ISSNe: 2465-1427

Il seme e l'albero. Rivista di scienze sociali, psicologia applicata e politiche di comunità

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Il seme e l'albero. Rivista di scienze sociali, psicologia applicata e politiche di comunità

Il seme e l’albero. Rivista di scienze sociali, psicologia applicata e politiche di comunità, è una rivista multidisciplinare peer reviewed dedicata alla presentazione di ricerche scientificamente rigorose e originali inerenti ai problemi sociali, alle politiche e agli interventi di comunità. Con la creazione di un luogo per la diffusione e il confronto delle analisi teoriche, dei risultati empirici e dei progressi metodologici, Il seme e l’albero mira a rafforzare il rigore della ricerca psicosociale e a promuovere la conoscenza presso operatori del territorio, psicologi, educatori, assistenti sociali, ricercatori e amministratori.

 

"... il mezzo può essere paragonato ad un seme, il fine ad un albero: fra il fine e il mezzo vi è la stessa inviolabile relazione che vi è tra il seme e l'albero"  (Mahatma Ghandi)


Ultimo numero:

N° 1/2018 Agosto 2018

Volume 4

Sommario:

EDITORIALE

 

 

Il numero che qui si presenta è interamente dedicato alla presentazione del rapporto conclusivo e dei 50 profili di persone senza dimora con problemi di salute mentale raccolti nell’ambito del progetto Dignity and Well-Being, promosso da SMES-Europa.

Il rapporto è stato presentato per la prima volta in lingua inglese in occasione della XIV Conferenza di SMES-Europa svoltasi a Lisbona dal 16 al 18 marzo 2017.

Oltre al testo del rapporto, in questo numero si presenta anche il testo dei 50 profili che ne costituiscono la base.

L’autore del rapporto è Fabio Bracci.

Un ringraziamento particolare va a Chiara Melacca, per la revisione dei testi e dei profili.

 

La redazione

DOI: 10.17386/SA2018-004001

EDITORIALE

 

 

Il numero che qui si presenta è interamente dedicato alla presentazione del rapporto conclusivo e dei 50 profili di persone senza dimora con problemi di salute mentale raccolti nell’ambito del progetto Dignity and Well-Being, promosso da SMES-Europa.

Il rapporto è stato presentato per la prima volta in lingua inglese in occasione della XIV Conferenza di SMES-Europa svoltasi a Lisbona dal 16 al 18 marzo 2017.

Oltre al testo del rapporto, in questo numero si presenta anche il testo dei 50 profili che ne costituiscono la base.

L’autore del rapporto è Fabio Bracci.

Un ringraziamento particolare va a Chiara Melacca, per la revisione dei testi e dei profili.

 

La redazione


Report finale del progetto europeo di scambio e inter-visione

Il testo analizza 50 profili di persone senza dimora con problemi di salute mentale raccolti nell’ambito del progetto Dignity and Well-Being, promosso da SMES-Europa. Ciascun profilo contiene informazioni riguardanti la storia individuale e familiare della persona, le sue condizioni di salute (fisiche e mentali), il contesto ambientale e gli interventi messi in atto per contrastare o ridurre gli effetti negativi di una condizione che si caratterizza per il mutuo rinforzo di esclusione sociale e problemi di salute mentale. Attraverso la definizione di quattro tipologie di profili e l’analisi delle caratteristiche degli interventi e delle reti attivate il rapporto mira a far emergere criticità, aspetti positivi e questioni da approfondire. Nelle conclusioni si propongono raccomandazioni e riflessioni sia sotto il profilo operativo che sotto quello politico-istituzionale.

DOI: 10.17386/SA2018-004002

 

 

DIGNITY & WELL-BEING

ANALISI DI 50 PROFILI DI PERSONE SENZA FISSA DIMORA CON PROBLEMI DI SALUTE MENTALE

 

Report finale del progetto europeo di scambio e inter-visione

 

FONDAZIONE ANDREA DEVOTO ONLUS

SMES-EUROPA

 

Riassunto: Il testo analizza 50 profili di persone senza dimora con problemi di salute mentale raccolti nell’ambito del progetto Dignity and Well-Being, promosso da SMES-Europa. Ciascun profilo contiene informazioni riguardanti la storia individuale e familiare della persona, le sue condizioni di salute (fisiche e mentali), il contesto ambientale e gli interventi messi in atto per contrastare o ridurre gli effetti negativi di una condizione che si caratterizza per il mutuo rinforzo di esclusione sociale e problemi di salute mentale. Attraverso la definizione di quattro tipologie di profili e l’analisi delle caratteristiche degli interventi e delle reti attivate il rapporto mira a far emergere criticità, aspetti positivi e questioni da approfondire. Nelle conclusioni si propongono raccomandazioni e riflessioni sia sotto il profilo operativo che sotto quello politico-istituzionale.

 

Parole chiave: Persone senza dimora, Servizi sociali e sanitari, Salute mentale, dignità, lavoro di rete.

 

Abstract: The text analyses 50 profiles of homeless people with mental health problems collected as part of  the project Dignity and Well-Being, promoted by SMES-Europa. Each profile contains information concerning the individual’s personal and family history, his/her health conditions (physical and mental), the social context and the interventions put in place to counteract or reduce the negative effects of a situation characterized by the mutual reinforcement of social exclusion and mental health problems. By defining four types of profiles and analysing the characteristics of the interventions and networks activated, the report aims to bring out critical issues and positive aspects. Recommendations and reflections are proposed in the conclusions from both an operational point of view and a political-institutional perspective.

 

Key words: Homeless, Health and Social Services, Mental Health, dignity, networking.

 

2.4.1. Rifiuto e mancanza di disciplina come tratto generale................. 29

2.4.2. Tipologia 1. Interventi integrati e miglioramento dell’utente........ 31

2.4.3. Tipologia 2. In contatto, ma senza un programma a lungo termine 36

2.4.4. Tipologia 3. Percorsi sospesi tra barriere organizzative e legali.... 38

2.4.5. Tipologia 4. Stallo e mancanza di collaborazione: nessuna soluzione in vista     43

3. CONCLUSIONI E RACCOMMANDAZIONI....................................... 51

Referenze bibliografiche.............................................................................. 59

1. IL PROGETTO

 

1.1. Il Progetto Dignity & Well-Being e la rete SMES

 

La questione fondamentale alla base del progetto Dignity & Well-Being (da adesso in avanti: D&WB) può essere riassunta come segue: con quali modalità ciascun partner della rete Mental Health and Social Exclusion (da adesso in avanti: SMES-Europa) cerca di rispondere ai bisogni complessi delle persone senza dimora (che vivono perlopiù per strada, in spazi occupati e ricoveri) con problemi di salute mentale?

Il mutuo rinforzo dell’esclusione sociale e dei problemi di salute mentale, processo che spesso conduce a situazioni di isolamento completo dalla società e al mancato accesso alle cure, è uno degli argomenti più sfidanti non solo per i volontari, gli operatori sociali e i professionisti che operano in ambito sociale e della salute, ma anche per la nostra società nel suo insieme. Per quanto i fattori personali o i background socio-culturali possano differire, le storie di queste persone condividono un divario ampio e insostenibile tra diritti e necessità umane di base da un lato e concrete possibilità offerte dai servizi sociali e sanitari di sfuggire alle privazioni e alla mancanza di dignità dall’altro.

Da questo ragionamento sorgono immediatamente altri quesiti: in che modo i servizi sanitari, assistenziali, di housing e di reinserimento possono contribuire ad accrescere la dignità e il benessere dei senza dimora con malattie mentali? Quali fattori meritano di essere esaminati al fine di comprendere i diversi esiti nella presa in carico sociale e sanitaria? Esistono strategie e strumenti per affrontare il problema del frequente rifiuto di qualunque genere di cura e di presa in carico, in particolare in quelle situazioni nelle quali assistenza e cura risultano di estrema urgenza? Siamo in grado di riconoscere qualche tratto comune o una tipologia condivisa in questo genere di storie? Quali sono i percorsi messi in atto dalle reti e dai gruppi di lavoro per adattarsi a scenari mutevoli e allo stesso tempo per mantenere saldo il fine di promuovere in modo efficace la dignità e il benessere delle persone senza dimora con problemi mentali? Che genere di proposte e di priorità possono essere suggerite, sia in termini di efficacia che di fattibilità?

D&WB ha cercato di esplorare questi argomenti realizzando un percorso di scambio e di inter-visione all’interno della rete SMES-Europa, seguendo una specifica raccomandazione dell’ultima Conferenza SMES-Europa[1]. Attraverso lo scambio di informazioni e l’analisi di esperienze diverse, il progetto ha mirato a far emergere le alternative nell’approccio, nel supporto e nella guida di queste persone in condizioni di disagio, in modo da facilitarne l’accesso al benessere fisico, mentale e sociale.

Per riassumere gli obiettivi principali, è utile ricordare quali sono i punti focali del progetto D&WB:

- incontrare, ascoltare e comprendere la voce delle persone che sono diventate “senza voce perché senza identità, senza casa, senza salute, senza speranza ed escluse”[2];

- valutare e riflettere sulle cause delle privazioni e sulle ragioni in base alle quali queste persone sembrano spesso preferire la vita in strada o in centri di accoglienza emergenziali anche quando vengono loro offerte risposte di aiuto più adeguate;

- individuare pratiche innovative e progetti coerenti;

- raccomandare alcune priorità nelle politiche sociali e sanitarie.

D&WB ha mirato a rafforzare il training e le conoscenze comuni, a potenziare le sinergie multidisciplinari e tra reti, a presentare e analizzare pratiche alternative ed efficaci in rapporto a prevenzione (primaria e secondaria), trattamento e sostegno, after-care e guida. Partendo da queste premesse, il progetto ha scelto il metodo del workshop per portare avanti scambi e inter-visione. Durante la realizzazione del D&WB sono stati effettuati tre workshop principali: ognuno di questi si basava sulla presentazione e l’analisi delle storie (da adesso in avanti: profili), fornendo già a un primo sguardo una lettura contestuale di questi casi (per maggiori dettagli sui workshop e sul protocollo con cui sono stati raccolti i profili si veda il paragrafo 1.2). Le discussioni seguite a ogni presentazione hanno garantito lo scambio di esperienze e informazioni; hanno inoltre fornito un linguaggio comune ai partecipanti, consentendo loro di porre seriamente l’attenzione sulle differenze nelle culture organizzative, nelle pratiche istituzionali oltre che sui mezzi sociali ed economici disponibili per lavorare con le persone senza fissa dimora nei vari Paesi. Come affermato da un partecipante al primo workshop, “ascoltando i profili è diventato evidente che affrontiamo le stesse difficoltà e le stesse sfide. Così, forse, possiamo anche imparare gli uni dagli altri”[3].

 

SMES-Europa è un’associazione internazionale no-profit[4]. È stata istituita come associazione no-profit (AISBL, associazione internazionale senza scopo di lucro, secondo la legge belga del 1919) nel 1992, in seguito al primo seminario tenutosi a Roma dal titolo “Persone malate mentalmente che rischiano di diventare senza dimora”. Opera “all’interfaccia e all’intersezione della salute mentale e dell’esclusione sociale per migliorare il benessere mentale, fisico e sociale, promuovere i diritti umani e l’accesso ai servizi sociali e sanitari, alla cittadinanza e alla partecipazione, all’inclusione e alla solidarietà nei Paesi europei delle persone che vivono in condizioni di estrema povertà sociale e sanitaria”. I princìpi chiave della sua attività sono i seguenti: “non esiste dignità senza rispetto dei diritti fondamentali; non ci sono diritti senza l’accesso ai servizi di diritto; non c’è salute senza salute mentale; non c’è salute mentale senza benessere”. Gli obiettivi specifici di SMES-Europa consistono nell’aumentare la presa di coscienza in tutte le società civili, nel fare rete (promuovendo sinergie e opportunità di lavoro in modo collaborativo, per operatori del settore sanitario e sociale, pubblico e privato), nell’educare e addestrare, nel fare lobbying.

La tabella che segue riporta i tredici seminari organizzati da SMES-Europa dalla sua fondazione.

 

Conferenze

Data

Città

1° Seminario: Mentally ill and Homeless
(Malattia mentale e senza dimora)

10-13 Dicembre

1992

 Roma

2° Seminario: Mental health & social exclusion…
(Salute mentale ed esclusione sociale…)

2-4 Dicembre

1993

 Brussels

3° Seminario: From exclusion to participation: an impossible challenge?
(Dall’esclusione alla partecipazione: una sfida impossibile?)

18-20 Maggio

1995

Parigi

4° Seminario: Citizen First. Exclusion: a burning issue
(Cittadini prima di tutto.
Esclusione, un argomento che scotta)

16-18 Aprile

1997

Madrid

5° Seminario: Dialogue & Exclusion
(Dialogo ed esclusione)

6-8 Maggio

1999

Copenaghen

6° Seminario: To live in Health & Dignity
(Vivere in salute e con dignità)

28-30 Settembre

2000

Atene

7° Seminario: Change through Exchange
(Cambiare attraverso lo scambio)

10-12 Ottobre

2002

Lisbona

8° Seminario: Dignity & Health (Dignità e salute)

17-19 Giugno

2004

Praga

9° Seminario: Dignity & Health (Dignità e salute)

06-08 Ottobre

2005

Berlino

10° Seminario: Access to rights : health - house – job

(Accesso ai diritti: salute – casa – lavoro)

23-25 Gennaio

2008

Roma

11° Seminario: Invisible wounds (Ferite invisibili)

24-26 Febbraio

2010

Atene

12° Seminario: Sharing and participating (Condividere e partecipare)

14-15 Marzo

2011

Bucarest

13° Seminario: Home-less & Home-first (Senza casa e Home-First)

6-8 Marzo

2013

Roma

 

 

Homelessness: definizione e (alcuni) dati

La definizione di homelessness si basa sulla cosiddetta classificazione ETHOS (European Typology of Homelessness and Housing Exclusion), sviluppata da FEANTSA (European Federation of National Organisations Working with the Homeless) e dall’European Observatory on Homelessness. Questa classificazione si concentra su tre aree (fisica, sociale e giuridica) considerate come costitutive del significato di ‘casa’: “situazioni di vita caratterizzate dall’assenza di una o più di queste dimensioni rappresentano una condizione di senza dimora e di esclusione abitativa” (Amore, Baker, Howden-Chapman 2011: 24).

Le tre aree sono così definite: “avere un’abitazione decente (o uno spazio abitativo) adeguato che risponda alle esigenze della persona e della sua famiglia (area fisica); avere la possibilità di mantenere in quello spazio privacy e relazioni soddisfacenti (area sociale); avere possesso esclusivo, garanzia abitativa e un titolo legale (area giuridica)” (Edgar 2009: 15). La definizione porta a individuare tre diverse categorie: a) persone senza dimora (persone collocate nell’area 1 e 2 nella figura 1; b) persone con una condizione abitativa adeguata (che non sono mai state senza dimora o in condizione di esclusione abitativa: persone collocate al di fuori dei cerchi), c) persone in condizioni di esclusione abitativa (grigio chiaro).

 

Figura 1. La classificazione ETHOS per le condizioni di vita di persone senza dimora, in condizioni di esclusione abitativa o in condizioni abitative adeguate nelle aree fisica, sociale e giuridica

 

 

Esclusione dall’area sociale

Senza dimora         Esclusione abitativa          Dimora adeguata

Esclusione dall’area giuridica

Esclusione dall’area fisica

 

 

Fonte: Amore, Baker, Howden-Chapman 2011: 24, adapting Edgar 2009.

 

Come riportano Amore, Baker e Howden-Chapman (2011: 24), “le sette categorie teoriche delle persone senza dimora o in condizioni di esclusione abitativa rappresentate nella figura 1 si traducono nella classificazione ETHOS, che consiste di tredici categorie che comprendono ventiquattro situazioni di abitabilità decente. Queste categorie sono raggruppate in quattro sezioni: senza tetto, senza una casa, in condizioni di insicurezza abitativa e in condizioni abitative inadeguate. Le categorie dei senza tetto e dei senza casa costituiscono nell’insieme i senza dimora; chi vive in condizioni di insicurezza abitativa o in condizioni abitative inadeguate rientra nella categoria dell’esclusione abitativa [...] Questa classificazione non va intesa come situazioni di vita definitive nelle categorie dei senza dimora e dell’esclusione abitativa dato il loro variare a seconda degli standard abitativi nazionali (in certi casi regionali), delle norme e delle leggi sui contratti di affitto. Tuttavia, essa funge da guida per incasellare situazioni di vita in accordo con il modello teorico”.

Ai fini dell’acquisizione di un adeguato livello di conoscenza del fenomeno si è spesso lamentata la carenza di dati affidabili e/o comparabili (Rees 2009; European Commission 2014). Va osservato che sotto questo profilo negli ultimi anni la situazione sembra essere in via di miglioramento: secondo l’analisi effettuata dallo European Observatory on Homelessness[5] in molti Paesi europei si dispone ormai di dati sufficientemente attendibili al fine di identificare le caratteristiche e le dinamiche principali del fenomeno (Busch-Geertsema et al. 2014). In Italia la seconda indagine realizzata sui senza dimora nel 2014 ha mostrato che le persone senza dimora sono stimate intorno a 50.700 (0,24% della popolazione totale; Istat 2015), mentre una fonte meno recente indicava la presenza di 5290 senza dimora in Danimarca (0,10%) e di 42.768 in Polonia (Rees 2009). Supponendo che lo 0,1% sul totale della popolazione sia senza dimora nei Paesi europei, quest’ultima fonte stimava la presenza di oltre 500.000 senza dimora nel territorio della UE (Idem). Altre fonti mostrano che, in seguito alla crisi economica diffusasi dopo il 2008, il numero di persone senza dimora è significativamente aumentato: secondo il rapporto del St Mungo’s il numero delle persone che dormono all’aperto in Inghilterra nel 2015 è più che raddoppiato rispetto al 2010. Lo stesso studio afferma che “un esame dei dati più disponibili registrati da assistenti sociali professionisti impegnati nelle strade con le persone che dormono all’aperto ha mostrato che tra loro quattro su dieci necessitano di supporto per la salute mentale”. In base a questa stessa fonte negli ultimi anni “le persone che dormono all’aperto con problemi di salute mentale tendono a vivere per strada per un tempo maggiore” (St Mungo’s 2016). Questo fenomeno dell’estensione del periodo di vita per strada è stato osservato anche nel già citato rapporto Istat relativo all’Italia (con un aumento della percentuale delle persone che vivono per strada per più di due o quattro anni paragonato al primo resoconto del 2011).

 

1.2. Workshop e protocollo per profili

 

Il progetto D&WB si è concentrato sugli scambi e sull’inter-visione di casi/profili presentati e discussi all’interno della rete SMES-Europa. Per favorire l’incontro degli operatori e per promuovere la circolazione di riflessioni e idee sui percorsi di assistenza e cura sono stati organizzati tre workshop. Queste le sedi prescelte:

– Varsavia, dal 1° al 3 ottobre 2015;

– Atene, dal 14 al 16 aprile 2016;

– Copenaghen, dal 27 al 29 ottobre 2016.

Questi tre giorni di incontri si sono svolti seguendo un medesimo schema. Il primo giorno i partecipanti (provenienti da contesti organizzativi diversi) hanno effettuato una visita-studio in centri che si occupano di assistenza alle persone senza dimora con malattie mentali; il secondo giorno le sessioni di lavoro sono state dedicate alla discussione aperta di storie/profili; il terzo giorno ogni workshop si è concluso con lo svolgimento di un focus group su un argomento specifico. A Varsavia il focus group ha riguardato Homeless Poles in Europe (Polacchi senza dimora in Europa); ad Atene Austerity and Extreme poverty, what kind of possible answers? (Austerity ed estrema povertà, quali risposte possibili?); a Copenaghen Health & Mental Health, Welcome & Fundamental rights of Migrants, refugees, asylum seekers (Salute e salute mentale, accoglienza e diritti fondamentali di migranti, rifugiati, richiedenti asilo). I workshop hanno rappresentato le tappe principali del percorso verso la Conferenza finale di Lisbona, l’evento nel corso del quale è stato presentato il rapporto contenuto in queste pagine.

La necessità di promuovere gli scambi e il sapere comune raccogliendo e discutendo le storie individuali e i percorsi di care/cure ha richiesto la definizione di uno strumento specifico: il protocollo per la raccolta dei profili. Il protocollo ha rappresentato il mezzo per tradurre le domande elencate nel paragrafo 1.1 in dimensioni e argomenti comuni, e soprattutto lo strumento idoneo a ridurre l’alto grado di complessità inerente sia agli argomenti trattati sia all’ampia gamma di abilità, specializzazioni, settori disciplinari e provenienze personali/professionali di ognuno dei partecipanti ed estensori dei profili. La prima versione del protocollo (usata per raccogliere i profili dal numero 1 al numero 37, vedi Tabella 1, paragrafo 2.2) si basava su cinque sezioni, descritte come segue:

 

1. Provenienza e ambiente/contesto della persona in rapporto alla condizione di “dignità” e “salute” in cui la persona vive. Qual è l’interazione esistente tra tempo (in rapporto alla situazione cronica), abbandono (in relazione alla rottura di qualunque rapporto e legame) e rifiuto (in relazione a qualunque offerta istituzionale di presa in cura e servizi assistenziali)?

2. Salute: condizioni fisiche e psichiche. Ogni dato aggiuntivo sulle condizioni di salute, nonché sulle diagnosi formulate o presunte.

3. Descrizione degli interventi: presentazione e valutazione delle difficoltà, dei successi, dei fallimenti; tipo di intervento attuato in ambito sanitario/sociale; successo/insuccesso ed eventuali interpretazioni; correlazioni tra gli obiettivi da perseguire, gli interventi programmati e i risultati; pratiche innovative.

4. Operatori e rete: Esiste una collaborazione tra il settore pubblico e quello privato? Di che genere? Esistono interventi integrati tra servizi sociali, sanitari e… altri soggetti? Come lavorano insieme, se ciò accade, istituzioni, associazioni, amministrazioni?

5. Proposte: Quali proposte di interventi possibili e innovativi quando la soluzione di situazioni complesse sembra impossibile? Quali percorsi e quali priorità specifiche possono essere adottate?

N.B. Il profilo deve essere non più lungo di 2 pagine. Attenzione: proteggete la privacy di ognuno.

OPZIONALE: informazioni complementari

A. Elementi integrativi sulla situazioni di degrado graduale in termini di salute sia fisica che mentale.

B. Rischio di morte: elementi integrativi sul rischio di morte in strada.

C. Breve accenno al contesto del welfare nazionale.

 

Subito dopo il secondo workshop, tenutosi ad Atene, la rete ha discusso la possibilità di rivedere il protocollo, in modo da perfezionarlo e adattarlo. Questa scelta è stata fatta per migliorare l’efficacia complessiva dello strumento nella raccolta dei dati e delle informazioni, in conformità alle indicazioni e ai suggerimenti proposti durante i primi due workshop. Uno dei partner (Fondazione Devoto) ha organizzato una conferenza dedicata alla marginalità e ai servizi socio-sanitari alla fine di maggio 2016: in quell’occasione, alla quale ha partecipato un gruppo di partner del D&WB, questo stesso gruppo ha discusso e approvato una versione aggiornata del protocollo.

La revisione del protocollo ha rappresentato una sorta di valutazione intermedia dei pro e dei contro della versione iniziale. La revisione ha in effetti rafforzato la volontà di individuare nel protocollo lo strumento più adatto a bilanciare l’esigenza di raccogliere più informazioni possibile, da un lato, e quella di permettere una lettura comparativa dei dati, dall’altro. Questo orientamento è stata realizzato in due modi: a) l’estensione della parte descrittiva di ogni sezione del protocollo, in modo da suggerire tutte le sotto-voci pertinenti in cui si articola il titolo generico della sezione; b) l’aggiunta di due nuove sezioni finali: il punto 6 (fattori personali che influenzano lo sviluppo dell’interazione tra persona e servizi/attori) e il punto 7 (valutazione complessiva del caso). Spunti e argomenti afferenti a questi ultimi due punti erano già presenti in alcuni profili, ma in modo episodico e non strutturato, perché la precedente versione del protocollo non conteneva un esplicito riferimento a essi.

Ciò detto, la versione finale del protocollo (utilizzato per la raccolta dei profili dal 38 al 50) è diventata la seguente (in grassetto le parti aggiunte a maggio 2016):

 

1. Provenienza e ambiente/contesto della persona in rapporto alla condizione di “dignità” e “salute” in cui la persona vive

  • Qual è l’interazione esistente tra tempo (in rapporto alla situazione cronica), abbandono (in relazione alla rottura di qualunque rapporto e legame) e rifiuto (in relazione a qualunque offerta istituzionale di presa in cura e servizi assistenziali)?

2. Salute: condizioni fisiche e psichiche

Ogni dato aggiuntivo sulle condizioni di salute, nonché sulle diagnosi formulate o presunte, inclusi i seguenti:

  • interazione tra condizione mentale e fisica;
  • influenza della condizione di salute sullo stile di vita di una persona;
  • storia delle interruzioni e delle riprese dei servizi di cura forniti alla persona;
  • attitudine e opinioni degli operatori sanitari rispetto alla persona;
  • interdipendenza del disagio psicosociale nei casi nei quali sono coinvolte due persone dello stesso nucleo.

3. Descrizione degli interventi

  • Presentazione e valutazione delle difficoltà, dei successi, dei fallimenti;
  • tipo di intervento attuato in ambito sanitario/sociale;
  • successo/insuccesso ed eventuali interpretazioni; correlazioni tra gli obiettivi da perseguire, gli interventi programmati e i risultati; pratiche innovative.

In particolare:

  • le circostanze del primo contatto della persona con l’assistenza organizzata; precisazione degli obiettivi di intervento nelle varie fasi;
  • descrizione, se necessaria, di soluzioni operative specifiche;
  • cause degli eventuali trattamenti sanitari obbligatori disposti.

4. Operatori e rete

  • Esiste una collaborazione tra il settore pubblico e quello privato? Di che genere?
  • Esistono interventi integrati tra servizi sociali, sanitari e… altri soggetti?
  • Come lavorano insieme, se ciò accade, istituzioni, associazioni, amministrazioni?
  • Quali sono le barriere e i limiti istituzionali e giuridici che impediscono di fornire un’assistenza adeguata (procedure complesse e mal definite, “circoli viziosi”; risorse e finanziamenti)?
  • Quali ostacoli possono essere aggirati dalla “creatività” degli operatori nei casi nei quali la normativa si presenta confusa o di difficile interpretazione?

5. Proposte

  • Quali proposte di interventi possibili e innovativi quando la soluzione di situazioni complesse sembra impossibile?
  • Quali percorsi e quali priorità specifiche possono essere adottate?

6. Fattori che influenzano l’avvio e la continuazione di un processo di assistenza

  • possibile stigmatizzazione della persona presa in carico o che richiede assistenza;
  • fonti di stress e burn-out per gli operatori assistenziali;
  • cambiamenti nello staff durante il processo assistenziale;
  • aspetti culturali eventualmente ritenuti rilevanti.

7. Valutazione complessiva del caso

  • punti di forza e debolezze della rete di supporto e/o degli interventi forniti;
  • giudizio sintetico: la condizione della persona è migliorata/peggiorata o rimasta invariata? (in rapporto agli obiettivi preposti);
  • argomenti di rilevanza etica collegati al lavoro;
  • considerazioni finali (facoltative).

OPZIONALE: Elementi integrativi sulla situazioni di degrado graduale in termini di salute sia fisica che mentale […]

N.B. Il profilo deve essere non più lungo di 2 pagine. Attenzione: proteggete la privacy di ognuno.

 

Al termine del progetto possiamo disporre di 50 profili: una gamma notevole di storie e percorsi oltre che un inventario di diversi modelli di interazione tra servizi e persone senza dimora con malattie mentali. Questi dati forniscono una opportunità unica di analizzare da un lato i fattori ricorrenti e le tendenze comuni, dall’altro specificità e soluzioni critiche/creative. È esattamente questa l’analisi che presenteremo nelle pagine seguenti, a partire da un breve schema della metodologia usata per estrarre e rielaborare i dati più significativi dai profili.

 

 

 

2.1. La raccolta dei profili: metodologia e note

 

Nelle pagine che seguono analizzeremo il contenuto dei 50 profili raccolti. I profili possono essere suddivisi in tre gruppi, ciascuno dei quali corrisponde al workshop nel corso del quale è avvenuta la presentazione e la discussione: 16 sono stati presentati e discussi in occasione del primo workshop (quello di Varsavia), 21 nel corso del workshop di Atene e 13 nel corso del workshop di Copenaghen[6].

Si è già osservato come il protocollo abbia cercato di uniformare i criteri di raccolta e descrizione delle singole storie. Tuttavia, prima di entrare nel merito dei contenuti e dei dati raccolti, è opportuno soffermarsi su alcuni aspetti metodologici. Occorre infatti ricordare, in primo luogo, la grande varietà delle condizioni di contesto che fanno da sfondo a ciascuno dei percorsi descritti: nel lavoro dei team, delle unità mobili e degli operatori dei servizi, così come nel funzionamento dei sistemi di welfare e nelle dinamiche socio-economiche delle realtà in cui le storie contenute nei profili si collocano. Quadri legislativi, modelli di organizzazione e disponibilità di risorse (non solo monetarie: si pensi alle diverse soluzioni di housing accessibili nei vari contesti) sono soltanto alcuni dei fattori che di volta in volta possono rappresentare opportunità o vincoli rispetto all’intervento dei soggetti che si prendono cura di persone senza dimora con problemi di salute mentale. Queste differenze non riguardano soltanto sistemi nazionali, regionali o municipali, ma si possono rilevare anche al livello del singolo servizio, all’interno del quale – ad esempio – un cambiamento nei componenti del team operativo può introdurre discontinuità rilevanti rispetto alle modalità operative precedenti (sia in senso migliorativo che peggiorativo; si veda Mental Health Europe, 2013).

In secondo luogo, vanno segnalati altri tre fattori di differenziazione del materiale raccolto. Il contenuto dei profili si differenzia infatti in misura significativa anche in base ai seguenti aspetti:

- per stile di scrittura. I profili presentano una differente connotazione stilistica, che determina rilevanti implicazioni sul piano dei contenuti informativi. Ferma restando l’articolazione delle sezioni descritta nel paragrafo precedente, alcuni profili sono stati scritti con uno stile narrativo/discorsivo, altri prediligono una descrizione di tipo storico/cronologico, altri ancora si limitano a una presentazione di tipo analitico (in questi ultimi, ad esempio, sono meno presenti riflessioni di tipo critico/valutativo sul percorso descritto). Con l’eccezione di un profilo (che di fatto costituisce un’intervista, anche se rispetta la sequenza tematica del protocollo; profilo 44B), in tutti gli altri casi le vicende della persona sono raccontate da un osservatore (operatore sociale, operatore sanitario);

- per posizione/ruolo dell’estensore del profilo. Proprio perché i casi non sono raccontati in prima persona, la posizione del ‘narratore’ all’interno della rete di presa in carico ne condiziona il punto di vista, sia in termini fattuali (per le informazioni di cui può disporre e che può quindi fornire), sia in termini di riflessioni assiologiche (la valutazione del caso, dei pro e dei contro);

- per disponibilità d’informazioni. La quantità e qualità delle informazioni riportate nei profili è molto variabile. Alcuni profili sono brevi, concisi e scarni; altri sono articolati, complessi ed estesi (in alcuni casi superano il limite delle due pagine ‘suggerite’ dal protocollo). Talvolta si è privilegiata una o più sezioni a scapito di altre; in altri casi la distribuzione delle informazioni appare più equilibrata e omogenea. Informazioni essenziali come l’età e la nazionalità non sono state sempre riportate, anche al di là del fatto che questi dati fossero effettivamente conosciuti o conoscibili dagli estensori del profilo – cosa che come si vedrà tra breve non dev’essere data per scontata; i profili, infine, coprono intervalli di tempo differenti, dato che in alcuni casi si riferiscono a persone incontrate e visitate solo di recente, mentre in altri si tratta di casi noti o seguiti da molti anni.

Per analizzare il contenuto dei profili si è proceduto a una codifica delle singole porzioni di testo all’interno di un database appositamente costituito. Il database, consentendo la codificazione plurima di un singolo item (vale a dire l’attribuzione a una porzione di testo di più etichette tematiche), ha reso possibile l’analisi delle connessioni e l’articolazione dei contenuti; da quest’attività sono scaturiti la struttura generale del rapporto (l’indice) e la stesura finale. L’attività si è in pratica articolata in tre fasi: a) rilettura approfondita dei profili, con annessa ricodificazione delle singole porzioni di testo; b) riorganizzazione delle informazioni raccolte attraverso la enucleazione degli aspetti comuni, delle specificità e delle ricorrenze; c) stesura della sequenza tematica di presentazione degli argomenti (indice) e scrittura del rapporto. Come si potrà notare, nel redigere il testo si è deciso di interpolare la ricostruzione con l’inserimento di citazioni dirette dai profili, in modo da mantenere un collegamento costante tra la presentazione degli argomenti e le parti più vive – espresse con il linguaggio naturale degli estensori – delle storie raccolte.

Si è inoltre scelto di semplificare il rinvio a ciascun profilo attraverso l’adozione di un codice alfanumerico. La scelta consente di associare la citazione o il riferimento a un determinato profilo e allo stesso tempo di mantenere l’anonimato della persona di cui si parla di volta in volta. Il codice è composto dal numero progressivo del profilo seguito da una lettera maiuscola, che in genere indica il nome, il soprannome o l’alias della persona descritta nel profilo (in alcuni casi già al momento della stesura del profilo i nomi reali sono stati cambiati dagli estensori). Sono poi da segnalare alcuni casi particolari: se il numero è seguito da una lettera minuscola significa che il profilo è stato presentato come unico, ma che le storie presentate al suo interno erano più di una: in questi casi si sono fatte seguire al numero tante lettere minuscole quante erano le persone presentate all’interno del profilo (si tratta dei casi 16a, 16b, 38a, 38b e 38c); se dopo il numero si trovano due lettere intervallate dal simbolo “/” significa che nel profilo sono descritte le storie di due persone, storie che però sono interdipendenti e in quanto tali non possono essere presentate separatamente (profili 17R/M e 31F/C). Poiché, quindi, tre profili contengono informazioni su due persone e un profilo contiene informazioni su tre persone, ne deriva che sebbene i profili raccolti siano stati 50, le persone alle quali si fa riferimento sono in realtà 55 (per il quadro complessivo dei profili si veda la tabella 1 del paragrafo 2.2).

Un’ultima avvertenza, prima di inoltrarci nella presentazione dei dati raccolti. Per quanto si sia cercato di standardizzare le sezioni tematiche attraverso il protocollo, la sequenza tematica prescelta per la scrittura di questo rapporto porta il segno di un’impronta soggettiva. Inoltre, al di là dell’ordine logico e tematico che qui si presenta, è bene ricordare che le dinamiche concernenti i diversi ambiti di attività (prestazioni sanitarie, sociali, di housing e di reintegrazione/partecipazione) sono interdipendenti. Il paragrafo conclusivo articolerà le riflessioni e le raccomandazioni finali in base a questo tipo di articolazione, ma solo per finalità di supporto ai lavori della Conferenza: giacché – come si vedrà – solo un lavoro realmente integrato tra tutte le componenti della presa in carico e della cura può concorrere a determinare un effettivo miglioramento delle condizioni di dignità e di benessere di persone le cui sofferenze derivano dal vivere una condizione di marginalità estrema.

 

2.2 Profili in breve: età, genere, nazionalità, condizioni fisiche e mentali

 

La Tabella 1 riepiloga le principali caratteristiche socio-anagrafiche delle persone di cui si parla nei profili. Nel presente paragrafo si descrivono in primo luogo tali caratteristiche: età, genere e nazionalità. Occorre chiarire che nella tabella il riferimento dicotomico ‘Sì/No’ della quarta colonna si riferisce alla cittadinanza legale della persona: nel senso che esplicita la sua appartenenza o meno, sotto il profilo dello status legale, allo stesso contesto geografico e giuridico in cui la persona vive e nel quale operano le strutture di supporto[7]. Nella seconda parte del paragrafo si riepilogano invece le condizioni di salute rilevate dagli estensori dei profili, sia sotto il profilo della salute fisica che sotto quello della salute mentale. Si è peraltro già accennato al fatto che in diversi casi l’identità anagrafica della persona era sconosciuta sia all’estensore del profilo che al sistema di care/cure (presa in cura/cura). In alcuni di questi casi i dati anagrafici sono emersi nel corso del tempo, grazie al paziente avvicinamento della persona da parte di operatori dei team di assistenza sociale o a seguito di una ospedalizzazione (è il caso del profilo 1M); in altri casi essi sono rimasti sconosciuti, nonostante gli sforzi degli operatori e dei servizi.

 

Tabella 1. Quadro riepilogativo dei profili per età, sesso, nazionalità, estensore

Codice

Età

Sesso

Nazionalità (Sì/No)

 

 

1M

Circa 45

Femminile

No

Preben Brandt

Projekt Udenfor – Copenaghen

2F

59

Maschile

Prenben Brandt

Projekt Udenfor – Copenaghen

3C

56

Maschile

Preben Brandt

Projekt Udenfor – Copenaghen

4V

Circa 60

Maschile

No

Preben Brandt

Projekt Udenfor – Copenaghen

5E

55

Femminile

Andrew Czarnocki

Caritas Archidiecezji Warszawskiej

6M

50

Femminile

Andrew Czarnocki

Caritas Archidiecezji Warszawskiej

7J

50

Femminile

Andrew Czarnocki

Caritas Archidiecezji Warszawskiej

8J

51

Maschile

Antonio Bento

Centro Hospitalar Psiquiátrico de Lisboa

9M

48

Femminile

Antonio Bento

Centro Hospitalar Psiquiátrico de Lisboa

10C

35

Maschile

No

Daniela Pallotti

Cooperativa San Saturnino

11J

80

Femminile

Daniela Pallotti

Cooperativa San Saturnino

12C

Non nota

Femminile

Non nota

Celestine Gallez, Pierre Ryckmans

Infirmiers de Rue – Bruxelles

13J

Non nota

Femminile

Non nota

Celestine Gallez, Pierre Ryckmans

Infirmiers de Rue – Bruxelles

14M

62

Maschile

Celestine Gallez, Pierre Ryckmans

Infirmiers de Rue - Bruxelles

15J

57

Maschile

No

Monica Bovi, Giuseppe Riefolo

ASL Roma 1

16a

67

Femminile

Ioanna Pertsinidou

Praksis - Athens

16b

24

Maschile

No

Ioanna Pertsinidou

Praksis - Athens

17R/M

50/30

Femminile/ Maschile

Sì (entrambi)

Jonathan Britmann

Community care in Psychiatric Hospital

18F

Non nota

Maschile

No

Robin Schoonjans, Habib Torbey

Samu Social Bruxelles

19T

54

Maschile

No

Silvia Raimondi

ASL Roma E

20F

40

Maschile

Elias Barreto

Serviço de Psiquiatria – Lisboa

21C

46

Femminile

Non nota

Pierre Ryckmans

Infirmiers de Rue – Bruxelles

22L

44

Femminile

No

S. Artero, Angelina Di Prinzio

Coop Il Cigno - Sala Operativa Sociale Comune di Roma

23A

62

Femminile

Victor Soto

Parc Sanitari Sant Joan de Deu – Barcelona

24T

72

Femminile

Victor Soto

Parc Sanitari Sant Joan de Deu – Barcelona

25B

57

Maschile

No

Jacopo Lascialfari

Associazione Insieme - Fondazione Andrea Devoto

26S

72

Maschile

No

Hector Cardoso

Caritas France – Marseille

27M

58

Femminile

Katarzyna Perzanowska

Monar Shelter

28E

29

Maschile

Ewa Jasik-Wardalinska

Caritas Shelter

29P

28

Maschile

Stanislaw Slowik

Caritas Kielce

30R

76

Femminile

Ioanna Pertsinidou

Praksis – Athens

31F/C

77

Femminile (entrambe)

Sì (entrambe)

Giuseppe Bernetti, Angelina Di Prinzio

Sala Operativa Sociale Comune di Roma

32P

48

Maschile

Preben Brandt

Projekt Udenfor – Copenaghen

33V

39

Maschile

No

Giuseppe Riefolo, Silvia Raimondi

ASL Roma E

34A

64

Maschile

Victor Soto

Parc Sanitari Sant Joan de Deu – Barcelona

35X

40

Maschile

Tony O’Riordan

Midlands Simon Community & Sophia

36K

64

Maschile

Ioanna Pertsinidou

Praksis – Athens

37G

61

Maschile

No

Zhasmina Petrova

Caritas Burgas

38a

23

Femminile

Mieke Portegies

Recovery Group Holland

38b

28

Femminile

Mieke Portegies

Recovery Group Holland

38c

40

Femminile

Mieke Portegies

Recovery Group Holland

39P

Non nota

Maschile

No

Giuseppe Bernetti

Sala Operativa Sociale Comune di Roma

40J

29

Maschile

Celeste Brissos

Diretora Unidade de Emergência SCML

41C

88

Femminile

Celeste Brissos

Diretora Unidade de Emergência SCML

42D

32

Maschile

No

Victor Soto

St Joan de Dios – Barcelona

43S

55

Maschile

No

Riefolo-Raimondi

ASL Roma 1

44B

Non nota

Maschile

Catherine Glow

St Mungo's – London

45B

Circa 60

Femminile

Chantal Magdeleinat

SMES Centre Hospitalier Sainte Anne

46P

59

Maschile

Antonio Bento

Centro Hospitalar Psiquiátrico de Lisboa

47R

40

Maschile

Elias Barreto (PT)

Centro Hospitalar Psiquiátrico de Lisboa

48G

51

Femminile

No

Celestine Gallez, Pierre Ryckmans

Infirmiers de Rue – Bruxelles

49M

41

Maschile

No

Celestine Gallez, Pierre Ryckmans

Infirmiers de Rue – Bruxelles

50M

45

Maschile

No

Celestine Gallez, Pierre Ryckmans

Infirmiers de Rue – Bruxelles

 

Il primo dato rilevante, concernente il genere, mostra una situazione di ‘quasi’ equilibrio tra donne (24) e uomini (31). Si tratta di un aspetto non banale: in genere gli studi sul tema tendono a sottolineare la prevalente declinazione maschile della homelessness (in Italia le donne senza fissa dimora sono, secondo l’ultima rilevazione, il 14,3% del totale; Istat et al. 2015: 11), in virtù del fatto che le donne in stato di disagio sono speso esposte a un tipo di rischio affine, ma non identico, qualificato come “hidden homelessness” (homelessness nascosta): la permanenza sotto un tetto, in una condizione di soggezione a violenze fisiche e sessuali, per mancanza di alternative (SMES-Europa 2013). Per quanto sia impossibile trarre conclusioni di tipo statistico in base alle informazioni raccolte nell’ambito di questo progetto, il dato relativo alla distribuzione di genere suggerisce una prima linea di sviluppo di eventuali, futuri, approfondimenti conoscitivi: possiamo parlare delle donne come di uno specifico gruppo target, con ricorrenze specifiche e fattori causali peculiari, meritevole di un focus speciale?

Per quanto riguarda l’età, va detto in premessa che in cinque casi questa informazione non è riportata nel profilo, mentre in altri profili l’attribuzione è basata su una osservazione approssimata dell’estensore. Come si nota nella Tabella 2, in 22 casi tra i 50 nei quali l’età è certa o stimata le persone si collocano nella fascia d’età centrale (46-60 anni); 18 persone hanno tra 31 e 45 anni e 7 hanno 30 anni o meno. Il dato più importante è quello desumibile dall’incrocio tra età e genere: tutte e cinque le persone con oltre 75 anni sono donne, mentre quasi la metà degli uomini (13 su 31) si concentra nelle classi d’età fino a 45 anni[8]. Va detto che secondo gli ultimi studi disponibili (si vedano le riflessioni contenute in Busch-Geertsema et al. 2014) in diversi Paesi dell’UE si va delineando un significativo incremento del fenomeno dei senza dimora nella fascia più giovane.

 

Tabella 2. Profili per classi di età e genere

Età

Donne

Uomini

Totale

Fino a 30

2

5

7

31-45

3

8

11

46-60

9

13

22

61-75

3

2

5

Oltre 75

5

0

5

Non nota

2

3

5

Totale

24

31

55

 

Per quanto riguarda la nazionalità, a parte tre persone per le quali il dato non è indicato né desumibile dal contenuto del profilo, 18 persone su 52 provengono da un Paese diverso da quello in cui vivono (Tabella 3). Queste 18 persone sono in gran parte cittadini con nazionalità di Paesi non UE, ma vi sono anche tre casi di persone appartenenti a Paesi UE che si trovano in un altro Stato membro dell’Unione. Anche in questo caso, per quanto una lettura meramente statistico/quantitativa del dato sia da prendere con molta cautela, il quadro dei profili mostra – come si vedrà anche in dettaglio più avanti – quanto sia vulnerabile la condizione della persona migrante[9].

 

Tabella 3. Profili per cittadinanza e genere

Stessa cittadinanza

Donne

Uomini

Totale

18

16

34

No

3

15

18

Non nota

3

0

3

Totale

24

31

55

 

La condizione di salute (punto 2 del protocollo) è stata descritta nei profili in modo molto articolato. In una parte dei casi è presente una diagnosi clinica in senso stretto, con l’indicazione dei codici della patologia basati sui sistemi di classificazione disponibili (ICD o DSM); nella maggior parte dei profili si trova comunque una descrizione comportamentale e/o dei sintomi senza l’indicazione di una diagnosi esatta. In pochissimi profili va rilevata l’assenza di diagnosi o di osservazioni di qualsiasi altra natura sulle condizioni di salute: è probabile che ciò si debba in qualche caso a carenze nella fase di compilazione del profilo, e in qualche altro alla debolezza della rete di presa in carico, carenza che non avrebbe consentito di formulare anche solo una ipotesi approssimata sulle condizioni della persona (“il suo stato di salute generale probabilmente non è mai stato diagnosticato” [6M]; “non frequenta con regolarità nessuna istituzione sanitaria; per diversi anni la sua salute, sia fisica che mentale, non è stata controllata” [40J]). Da notare che numerose diagnosi sono state fatte in strada nel quadro di interventi gestiti da team di assistenti sociali o da unità mobili.

Nel protocollo sono richieste informazioni riguardanti sia la salute fisica che la salute mentale. Sotto il primo profilo le patologie rilevate sono in gran parte riconducibili alla condizione di vita precaria delle persone senza fissa dimora, condizione che le espone ipso facto a elevatissimi rischi e a pericoli evidenti[10]. I rischi di salute intrinsecamente collegati con la homelessness sono numerosi: i problemi dentali, le carenze nell’alimentazione (22L), i problemi o le lesioni ai piedi, alle ginocchia o alle gambe (1M; 21C; 33V; 47R), le malattie della pelle (5E; 16a; in quest’ultimo caso il nesso è esplicitato dall’estensore del profilo, secondo il quale queste malattie sono “tutte strettamente collegate con le sue condizioni di vita”). Naturalmente questi fattori critici tendono ad aggravarsi con l’età, manifestandosi tra le persone più anziane sotto forma di “profonde piaghe da decubito” che possono portare alla immobilizzazione (30R), di “modifiche della postura” (nel caso di due sorelle italiane di 74 e 77 anni che vivono in strada; 31F/C), o di limitazioni nella vista e nella mobilità (41C: in questo caso si parla di una donna portoghese di 88 anni).

Numerosi sono i casi di problemi alcol/droghe correlati (epatiti, HIV): tossicodipendenza e alcoldipendenza risultano infatti comportamenti assai diffusi nelle storie di vita descritte. Nei profili si riscontrano inoltre altre patologie di rilievo sul cui nesso con la condizione di homeless non vengono formulate ipotesi: ictus (48G), malattie cardiache (46P), malattie infettive (50M), artrite reumatoide (17R), sifilide e neurosifilide (23A), glaucoma (29P), vari tipi di malattie neurologiche (29P; 39P). Va però osservato che in dieci profili non si rilevano problemi di natura fisica di rilievo, come si può notare da alcune delle seguenti notazioni: “brutta dentatura, per il resto in salute” (2F); salute fisica “più o meno accettabile” (5E); “nessun particolare problema di salute, se non quelli comuni alle donne della sua età” (11J); “nonostante tutti questi anni passati in strada le sue condizioni fisiche non sono poi così peggiorate” (22L); “buone condizioni fisiche” (25B).

Per quanto riguarda la salute mentale, anche in questo caso va innanzitutto rilevata la presenza di casi nei quali non è formulata una diagnosi (11J; 49M) oppure sono descritti sintomi o comportamenti privi di un preciso riferimento clinico/diagnostico. Tra i profili che fanno ricorso a ricostruzioni descrittive ricorrono espressioni come “molti deficit cognitivi” (9M), “handicap mentale; disturbi mentali” (7J), deteriorarsi della sua salute mentale che “mette in pericolo la sua vita” (12C), “disorientamento temporale” (50M). In qualche caso la descrizione è un po’ più ampia e contiene considerazioni di natura personale, come dimostra il profilo 5E, riguardante una donna polacca di 55 anni: “[la sua condizione di salute mentale] sembra essere determinata soprattutto da angoscia e paura. A causa di alcune paure prevalenti riporta una forte disconnessione con il suo passato che trova la sua ovvia espressione nel rifiutare di aver qualcosa a che fare con la sua città di origine. La minaccia reale o immaginata di essere trasferita là la spinge ad abbandonare le istituzioni che si prendono cura di lei. E. è paurosa e depressa”.

In non pochi casi si descrivono persone che odono voci o hanno allucinazioni (“si lamenta spesso delle voci che ha in testa” [16b]; “allucinazioni visive e uditive, parla con oggetti inanimati ma non con le persone” [39P]). Nell’unico profilo di cui disponiamo frutto di un’intervista, la persona intervistata ha descritto come segue la propria esperienza di uditore di voci, iniziata nell’infanzia: “sentivo ogni genere di pensieri che mi venivano messi in testa e che non erano miei. Ero paranoide tutto il tempo… Rabbia, una sorta di irascibilità, ero arrabbiato e agitato tutto il tempo… Non avevo il controllo di me stesso.” (44B). In un altro caso le voci assumono una connotazione paranoica più chiara: “dice di essere controllato da ‘persone’ che usano droni e altri strumenti tecnologici. Dice che possono controllarlo usando impulsi elettrici che lo colpiscono al cervello e lo lasciano in uno stato confusionale. A volte, mentre dorme, queste ‘persone’ gli mettono del gas avvelenato sotto al naso e quando si sveglia è confuso e non riesce a fare niente. Dice che intralciano qualunque lavoro cerchi di organizzare e per questo motivo ha abbandonato il suo lavoro di artista di strada” (25B).

Tra i casi per i quali è possibile disporre di un riferimento diagnostico più preciso le schizofrenie appaiono come la patologia prevalente (8J; 34A; 14M; 17R/M[11]; 20F; 21C; 24T; 32P; 35X; 37G; 42D; 43S). In molti di questi casi i quadri clinici sono presentati in modo molto chiaro: “per molti anni ha presentato un serio quadro di schizofrenia paranoide con temi di influenza e grandeur, abbinati a idee da sindrome di ‘Cotard’, o al rifiuto di parti del corpo e ogni fisiologia somatica. La conversazione con lui era completamente frammentaria [...] Non era possibile collegare i parametri di spazio e tempo” (15J); “completa disintegrazione del ‘sé’: ecolalia ed emulazione e regressione psichica che comporta incapacità di controllo degli sfinteri […] sintomatologia difensiva/distacco, con prognosi positiva” (19T); “quando parla è per tutti evidente che ha una malattia psichiatrica […] È affetta da schizofrenia ed è stata ospedalizzata più volte in passato, più di dieci anni fa. Abbiamo preso la sua cartella clinica dall’ultimo ospedale” (45B).

In altri sette profili si parla più genericamente di psicosi o di psicosi paranoide (1M; 2F; 4V; 10C; 13J; 48G); tra questi va citato il caso di una donna che si considera uomo e donna, “non vuole assumere un’identità sessuale (non vuole la sua carta di identità dove va specificato ‘uomo’ o ‘donna’) [...] si considera un ‘dio’ e crede che noi siamo i suoi soldati [...] può passare da una fase ‘reale’ a una ‘irreale’ con estrema velocità” (13J). Quattro profili riguardano invece persone con disordini di tipo bipolare (16a; 18F; 30R; 3C), mentre in un caso il testo fa riferimento a una diagnosi di psicosi non specificata (“un disordine di pensiero formale, con perdita di associazioni e un contesto delirante, in rapporti con i servizi segreti, e come se stesse facendo un lavoro per loro. Le è stato diagnosticato un non specifico disordine psicotico” [23A]). In un altro profilo si parla di una persona con un passato di ripetute ospedalizzazioni a causa di “episodi psicotici di sovraeccitazione acuta indotti da sostanze” (47R)[12].

Disturbi mentali di entità meno grave sono individuabili in quattro casi (27M; 36K; 38a; 38b), concernenti fondamentalmente forme diverse di nevrosi depressive (“i primi sintomi di disordine nevrotico sono avvenuti probabilmente durante l’adolescenza del paziente: sintomi somatici, disturbi emotivi, disturbi cognitivi” [27M]).

Su uno di questi casi, originato da un rovescio economico e dalla caduta in una condizione di povertà che ha condotto la persona a un tentativo di suicidio, si tornerà più avanti, anche perché la terapia anti-depressiva aveva “molte oscillazioni che hanno portato a un secondo tentativo di suicidio” (36K).

In non pochi profili emerge la connessione tra problemi di salute mentale e altri problemi di salute, in particolare sotto il profilo dell’interazione tra disturbi psichici e dipendenze (da alcol e/o da droghe). Con riferimento al caso di una persona di origine ruandese homeless in Belgio, l’estensore del profilo ricorda che “il problema del consumo di alcol è stato osservato dal nostro team durante la sua permanenza nel nostro centro: tendeva ad aggravarne i sintomi, la sua instabilità mentale e comportamentale e contrastava con il trattamento psichiatrico che era stato applicato; esasperava il suo comportamento aggressivo. Quando gli arrivava l’assegno sociale tendeva a bersi tutti i soldi. Sono state prese misure severe (esclusione per una notte e ricerca accurata delle sue personali scorte di alcol, amministrazione e tutela del suo assegno sociale)” (18F).

È indispensabile infine evidenziare la inestricabile connessione tra condizioni di salute (sia fisiche che mentali) e condizioni sociali. Con riferimento al caso della donna nigeriana, dopo avere ipotizzato una ‘doppia diagnosi’ (per disturbi mentali e di dipendenza da alcolici) l’autore del profilo afferma testualmente: “durante i brevi periodi di ospedalizzazione – tre volte in sette anni, ogni volta per una settimana – non le è stato diagnosticato nessun specifico disturbo psichico né patologia fisica. La sua sola ‘diagnosi’ fatta fino ad adesso è stata ‘disagio sociale’: è una senza tetto e niente altro” (22L).

 

2.3. Domande generali: in che modo e dove vivono? Da quanto sono senza dimora? Qual è la possibile interpretazione delle loro personali storie di vita?

 

IN CHE MODO E DOVE VIVONO? Uno degli aspetti più vividi delle descrizioni contenute nei profili è quello che riguarda la percezione sociale delle persone in grave stato di disagio. Si tornerà più avanti sulle reazioni innescate dalla ‘visibilità sociale’ della homelessness, a partire dalla paura e dalle richieste d’intervento rivolte alla polizia e agli assistenti sociali, ma senza dimenticare anche forme spontanee di supporto e di solidarietà da parte di vicini e negozianti. Nella parte iniziale di questo paragrafo ci limitiamo a presentare una serie di estratti concernenti il modo in cui le persone che vivono in strada si presentano o si presentavano allo sguardo degli estensori dei profili (e quindi anche – c’è da presumere – a quelli dei passanti).

Le tipologie osservate possono essere grossolanamente divise in due gruppi. Da una parte possiamo collocare tutte quelle descrizioni che fanno riferimento alle rappresentazioni più convenzionali della condizione di homeless: ecco dunque la donna con vestiti molto “appariscenti”, che portava sempre con sé delle “grandi borse”; il suo vagabondare per le strade ha suscitato “notevole interesse” (1M); l’uomo con “capelli lunghi, sporchi, una specie di rasta, abiti strappati, stinti, quasi incollati al corpo e scarpe da ginnastica e calzini, perfettamente allacciate… ma senza suola e senza fondo dei calzini a forza di correre per la città” (10C); un’altra donna “con gonne lunghe e cappelli di lana” sembra sempre impegnata a correre dietro ai suoi “carrelli pieni di vestiti e di tutto quel che le serve per vivere in strada” (11J), o ancora un’altra donna di 62 anni “sempre localizzata nella stessa zona, seduta per terra, con gli occhiali da sole e vari strati di vestiti qualunque fosse la temperatura, piena di braccialetti su entrambe le braccia e un ventaglio. Ha un look molto eccentrico, dato dai vestiti molto colorati” (23A). Nell’ambito di questa macro-tipologia ai “vestiti sporchi” e alla “evidente trascuratezza” (34A) corrisponde in genere il profilo di una persona che vive in solitudine e che porta sempre con sé il proprio approssimativo bagaglio (carrelli della spesa, borse di plastica)[13].

Dall’altra parte non mancano però tratti che contraddicono l’immagine più convenzionale appena descritta. Emergono così profili differenti: quello della persona “più che soddisfatta della propria vita come senza dimora che gli dava un senso di libertà. Era in genere di buon umore e senza preoccupazioni” (4V); quello della donna “abbastanza socievole ed estroversa” (16a); o ancora quello dell’uomo “collaborativo” e “con un atteggiamento caloroso” (34A). Non necessariamente le persone in strada chiedono soldi (45B) o appaiono sporche (“aspetto e igiene curati” [41C]); né mancano elementi che alludono a un passato lavorativo di tipo impiegatizio (una donna ottantenne che in passato lavorava in banca si presenta “di un discreto livello culturale, molto educata e cortese nei rapporti e mantiene una grande dignità personale” [11J]), e a un presente, attivo, interesse per la lettura, come evidenziato dalla breve descrizione del profilo di una donna di 72 anni: “aveva i capelli puliti e vestiti a posto anche se viveva senza dimora. Educata e loquace, con un buon rapporto, ci ha detto che le piaceva leggere e saperne di più sulle cose [...] Quando è stata vista stava facendo una passeggiata o leggendo giornali o riviste. Era molto aggiornata su alcuni argomenti e novità” (24T).

 

Al primo contatto con gli assistenti sociali o con le unità mobili le persone di cui parliamo vivevano e dormivano prevalentemente in ripari approssimativi (come la donna “sdraiata sotto un telone cerato blu” [13J]) o in posti-letto autocostruiti (come un riparo di teli di plastica [2F] o una “buca” [4V]). In altri casi il riparo è o era rappresentato da alloggi senza elettricità e acqua (“ha vissuto nel suo appartamento senza elettricità e acqua dall’inizio del 2011”, [...] le sue cose “sistemate in un carrello” [3C]) o da una stanza “nel seminterrato di un palazzo residenziale”. Anche in quest’ultimo caso si può parlare di homeless in base alla definizione fornita in precedenza, perché l’estensore del profilo ha sottolineato che “la condizione della sua stanza era pessima mancando gli elementi di base come impianto elettrico e di riscaldamento” (36K).

Le aree urbane più frequentate sembrano essere quelle centrali, e in particolare quelle in prossimità dei mercati, per la maggiore possibilità che esse offrono alle persone homeless di reperire qualche mezzo di sostentamento, come nel caso di un uomo “che dorme all’aperto nei pressi di un hotel in una zona centrale di Lisbona; [va] in giro di continuo, facendo gesti e bisbigliando a se stesso” (47R). Non pochi sono i profili che fanno riferimento alle aree delle stazioni ferroviarie (come per la donna che viveva intorno alla “stazione ferroviaria centrale di Varsavia, passando gran parte del tempo seduta in qualche corridoio non usato” [5E]) e di aeroporti (nel caso della donna ottantottenne sopra ricordata il profilo sottolinea come la “routine quotidiana” dell’anziana, prima di ricevere ospitalità in una pensione, consistesse nel permanere nel centro di Lisbona tutto il giorno per poi prendere “l’ultima metropolitana per l’aeroporto”, dove la donna aveva predisposto il suo giaciglio). Un profilo restituisce la storia di una donna cinquantenne che “vive nelle fognature”, e non a caso il commento finale dell’estensore sottolinea come si tratti di uno degli individui “più derelitti”, in uno stato “deplorevole” (6M). Un altro profilo riguardante una donna, nota al team di cui fa parte l’estensore del profilo fin dal 2006, ma sistematicamente orientata a rifiutare ogni forma di contatto e aiuto, sottolinea che “nessuno sa dove dorma” (21C).

Va detto che la maggior parte delle persone osservate – ma non tutte – sono sole[14] (si è già ricordato come una madre e un figlio siano compresi nello stesso profilo, 17R/M); non poche donne hanno figli (una di esse era incinta di otto mesi al momento della redazione del profilo). Alcune madri intrattengono rapporti complicati con i rispettivi figli per problemi di dipendenza e/o al carcere (della donna o dei figli). Alcuni hanno contatti con familiari che di tanto in tanto vanno a trovarli o li assistono (in un caso un fratello, in un altro uno zio). Tra le persone migrate alcune hanno ancora contatti telefonici saltuari con membri delle famiglie di appartenenza (essenzialmente la madre)[15].

 

DA QUANTO SONO SENZA DIMORA? Poiché non è semplice, come si è ripetutamente osservato, ricostruire il passato delle persone senza dimora, in particolare non è stato semplice per gli estensori dei profili indicare o stimare il tempo trascorso da queste stesse persone nella condizione di homeless. Il dato è noto soltanto per meno della metà dei profili raccolti; negli altri casi ci sono due possibilità: o il contatto che ha originato la stesura del profilo risulta recente, e non si è ancora stati in grado di ricostruire compiutamente la storia della persona, oppure è la persona stessa a non essere stata in grado o a non aver voluto parlare di sé.

Molto frequenti sono in effetti nei profili i passaggi nei quali si riferisce dell’indisponibilità a parlare delle vicende personali. A proposito della storia di una donna catalana, nel profilo a essa relativo si legge che “non parlava mai delle sue cose personali: ‘le mie cose, sono private... Vi basti sapere che mi chiamo T...’; non ha dato alcuna informazione personale e risultava scocciata quando le venivano poste domande personali” (24T); in un altro si legge che “non dà mai il suo nome né risponde a domande personali” (45B), e la stessa donna di 88 anni “non vuole esporsi con gli sconosciuti e non per un disturbo della memoria” (41C)[16]. Esplicito del resto anche il rifiuto di un uomo al quale “non piaceva parlare del suo passato” (4V). In tutti questi casi sembra di poter generalizzare l’affermazione contenuta nel profilo riguardante un cinquantasettenne ungherese che si trova in Italia: “la maggior parte della sua esperienza personale resta nascosta, non abbiamo molte informazioni sulla sua storia personale e quel che abbiamo non è sicuro” (25B).

Non per tutti, inoltre, la condizione di homeless è o è stata continua: in diversi casi la mobilità tra città o Paesi diversi si è tradotta in passaggi relativamente frequenti tra alloggi di fortuna, appartamenti occupati e vita in strada. Emblematico, in tal senso, il percorso di un giovane di 29 anni, portoghese: “ha lasciato il Portogallo, è passato in Spagna cercando di vivere con la sua attività di artista di strada e lavori occasionali; ha iniziato a consumare droghe illegali e a commettere piccoli crimini, che lo hanno portato all’arresto e alla detenzione per un anno in questo paese. Ritornato in Portogallo va a vivere in una casa occupata a Lisbona, insieme ad altri giovani. […] Inizia una relazione con una ragazza, che vive anche lei per strada, e insieme iniziano a fare uso di droghe pesanti, lui sviluppa una dipendenza dall’eroina e commette piccoli crimini che gli costano la sentenza di un anno di prigione, poi commutata per buona condotta. [Passa] da vivere in case occupate a dormire in strada all’aperto” (40J). In un altro caso i soggiorni presso ostelli e ricoveri ospedalieri che hanno interrotto di tanto in tanto il dormire all’aperto sono stati così brevi che – come afferma significativamente e con amara constatazione l’autore del profilo – “nessuno fa in tempo a prendersi cura di lui” (32P).

In due casi, entrambi riguardanti persone che vivono a Roma, risulta essere stata accertata una condizione di vita in strada che dura da oltre trent’anni: si tratta delle storie di vita delle due sorelle italiane di 74 e 77 anni (31F/C) e di quella di un’altra donna di 80 anni (quest’ultima dorme nelle strade del centro della città [11J]). In numerosi altri profili i riferimenti alla durata temporale della condizione di homeless sono più generici, ma fanno comunque riferimento a periodi non brevi: “da anni” è l’espressione usata infatti in almeno altri quattro casi (19T; 20F; 45B; 7J). Negli altri casi per i quali il periodo di vita in strada risulta essere indicato, otto profili fanno riferimento a periodi superiori a 10 anni (5E; 6M; 34A; 37G; 41C; 39P; 48G; 30R), nove a periodi compresi tra almeno tre anni e meno di dieci (16a; 18F; 21C; 22L; 25B; 33V; 35X; 42D; 43S).

 

QUAL È LA POSSIBILE INTERPRETAZIONE DELLE LORO PERSONALI STORIE DI VITA? Le storie descritte non consentono di individuare le ‘cause’ della condizione in cui si trovano le persone senza dimora affette da malattie mentali. All’interno di alcuni profili, come si è già ricordato, le vicende personali sono presentate con pochi tratti essenziali, e senza ipotizzare nessi causali o azzardare tentativi di spiegazione. È significativo lo stile descrittivo di questa parte del profilo riguardante il trentanovenne rumeno emigrato in Italia: “è arrivato in Italia cinque anni fa […] Sappiamo che è stato sposato e ha avuto un figlio che oggi ha quindici anni; V. precedentemente è stato in Turchia, dove ha lavorato come fornaio e più tardi nel nostro paese, dove ha fatto l’operaio” (33V).

D’altra parte, anche ove si disponga di un insieme più ampio di dati riguardanti la storia personale, risulta egualmente difficile parlare di fattori causali in senso stretto, specie se tali fattori sono considerati singolarmente. Come si vedrà tra breve, nessuna spiegazione lineare e deterministica pare essere in grado di rendere conto di ciò che determina la perdita dei diritti più elementari e dei riferimenti orientativi basici nella vita di una persona; solo una prospettiva multifattoriale e processuale sembra essere all’altezza della complessità e della multiformità delle implicazioni presenti in queste storie. La stessa letteratura sulle ragioni esplicative della homelessness, se dapprima – fino agli anni Settanta – era propensa a considerare prioritari i fattori individuali, ha progressivamente spostato l’attenzione sui fattori di natura strutturale, per poi giungere, in tempi più recenti, a un consenso più ampio sulla necessità di integrare in modo complementare le due polarità interpretative (FEANTSA 2010). Per questa ragione, ciascuno dei temi affrontati qui di seguito (le relazioni familiari, la condizione sociale, i problemi di salute mentale, gli eventi traumatici) è da intendersi non come ‘causa’ ma come fattore correlato rispetto alla condizione di cui stiamo parlando.

In termini di correlazione, dunque, la lettura dei profili rinvia innanzitutto a criticità verificatesi nell’ambito della sfera familiare. Tali criticità sono essenzialmente di due tipi: la scomparsa di membri della famiglia e la presenza di relazioni disfunzionali all’interno di essa (in alcuni casi i due elementi si sovrappongono). Sotto il primo profilo sono da segnalare come possibili elementi concomitanti o scatenanti la crisi perdite di familiari non meglio precisati (5E; 31F/C), del partner (16a; 17R; 30R; 37G), di uno o di entrambi i genitori (9M; 49M). In tutti i casi si tratta di eventi che in questi profili sono definiti come “perturbanti”, in quanto fattori che concorrono a indebolire le reti sociali e familiari e ad accrescere il senso di isolamento. Sotto il secondo profilo i riferimenti sono altrettanto numerosi, sia per quanto riguarda la descrizione di elementi di disfunzionalità generici o non meglio specificati (20F; 39P; 40J; 49M), sia per l’indicazione della presenza di abusi di sostanze e violenze (prevalentemente da parte delle figure genitoriali paterne [42D; 27M]).

Un breve estratto di una storia personale sembra essere in grado di assumere una valenza simbolica più generale: quella del protagonista del profilo 28E, “cresciuto in una famiglia disfunzionale e di alcolizzati. Il padre, alcolista, usava violenza psicologica, materiale e fisica, tormentando la moglie e i figli. Cinque fratelli (lui era il secondo). Convinto che il padre lo odiasse e perciò abusato più degli altri, E. si ricorda di una cintura di cuoio con palle di piombo all’estremità, che suo padre usava per colpirlo. A volte quel mostro di suo padre immergeva la cintura nell’acqua per renderla più elastica e fare più male. Si ricorda anche che suo padre faceva la conta tra i bambini e ne sceglieva uno. Il ‘fortunato’ veniva picchiato. Certe volte quando la sorte cadeva su uno dei suoi fratelli il padre diceva, ridendo, che sarebbe toccato comunque a E.” (28E).

In sette profili è plausibile identificare nei problemi di salute mentale il fattore principale che ha avviato il progressivo distacco dalle relazioni di prossimità e dal lavoro, come nel caso della donna ottantenne sul conto della quale si legge che a causa probabilmente dei problemi di salute mentale come la paranoia (credeva di essere avvelenata) ha lasciato il lavoro e la famiglia, che “forse in passato aveva cura di lei, ma che adesso non è interessata a lei” (11J). Nel caso già ricordato dell’uomo ungherese trasferitosi in Italia, il profilo ricorda che “aveva lasciato Budapest quando le ‘persone’ che lo controllano avevano iniziato a tormentarlo e avevano iniziato a rendere la sua vita non più normale. Dice che era diventato impossibile avere buoni rapporti familiari ed era stato costretto a lasciare la sua famiglia” (25B). È interessante osservare che i disturbi mentali sembrano assumere una rilevanza autonoma in almeno tre delle storie che raccontano le vicende personali di persone migranti (15J; 18F; 19T). Nel caso della donna nigeriana (22L), peraltro, il fattore perturbante sembra collocarsi a cavallo tra una sintomatologia psicologico/psichiatrica ‘classica’ e un sistema di credenze/valori culturalmente fondato (“Una volta L. ha raccontato di essere stata rifiutata dalla sua comunità a causa di una specie di ‘incantesimo’ o ‘maledizione’, così che era stata costretta a vivere da sola e in povertà”). Sempre a proposito di alcune storie di persone migranti, va ricordato il ruolo svolto da eventi traumatici specifici, come nel caso dell’uomo ruandese emigrato in Belgio che “non è mai tornato in Ruanda” essendo “stato testimone del massacro di alcuni membri della sua famiglia” (18F)[17].

Un’altra componente rilevante è riconducibile agli eventi negativi che interessano la dimensione materiale, e in particolare la perdita del lavoro e della casa. Non sono pochi i riferimenti ad attività lavorative interrotte: nel caso dell’anziana donna portoghese il profilo indica che “da adulta aveva lavorato in una istituzione assistenziale nella città di Coimbra, dove si occupava di bambini. In seguito era andata a Lisbona a lavorare come bambinaia in case di famiglie ‘ricche’, e aveva viaggiato molto negli anni. Anche dopo aver passato i 65 anni lavorava come domestica, ma si prendeva cura di una anziana. Alla morte di questa anziana si era ritrovata senza dimora e ‘aveva trovato rifugio’ all’aeroporto” (41C). In questo caso la perdita della casa e del lavoro coincidono; in altri è lo sfratto (3C) o l’allontanamento da una convivenza con altre persone (38b; 44B) ad aprire la strada verso la marginalità e l’esclusione sociale.

Ciò che si evince complessivamente da questi brevi cenni è la conferma che in nessun caso uno soltanto dei fattori appena descritti è in grado di fornire spiegazioni complete ed esaustive dei percorsi di vita analizzati. Le dinamiche plurifattoriali sono peraltro meglio comprensibili, nella loro ineliminabile complessità, se si lascia spazio alla narrazione contenuta nei profili. Esemplificativo, a questo fine, un estratto della storia di una giovane donna olandese: “sua madre si era ammalata e lei se ne era occupata per due anni. La madre era morta nel dicembre 2015. A causa della sua depressione e dell’aver avuto cura della madre e del suo isolamento dovuto alla depressione, non aveva pensato a quanto sarebbe successo dopo la morte della madre. [...] A marzo 2016 deve lasciare la casa. Diventa senza dimora e ha una forte depressione. Non ha reddito e decide di chiedere a un ex fidanzato di vivere da lui. Tenta di lavorare, ma a causa delle depressione non ci riesce. Vive dall’ex fidanzato, senza reddito, e visto che lui gode del sussidio lei non lo ha. Lui vive in un piccolo monolocale, un letto, nessuna camera. Lei paga quindi con il sesso e con episodi di violenza fisica” (38a).

Lutti, crisi economica e rottura di legami affettivi importanti si sommano anche nella storia di un uomo ateniese di 64 anni: “diplomato alle superiori, sposato e padre di una figlia lavorava in una casa editrice. In seguito era entrato in commercio come proprietario di una piccola cartiera. Era in buone condizioni economiche e godeva della prosperità generale della società greca negli anni Ottanta e Novanta. Dal 2010 in poi, insieme alla crisi socio-economica generale ha inizio la sua storia di perdite personali. La sua seconda moglie e sua sorella muoiono per una grave forma di cancro (era rimasto vedovo della prima moglie). In quel periodo gli affari iniziano a registrare pesanti perdite. Poco dopo il suo piccolo business chiude definitivamente e Mr. K. perde tutti i feedback che mantengono il suo senso di identità. Due perdite importanti e nessun reddito: si rivolge alla rete dei servizi sociali. Il problema della sopravvivenza si fa avanti per la prima volta e questo fatto particolare lo porta alla disperazione. Riceve ogni giorno telefonate da varie banche riguardo ai suoi prestiti, problema che si conclude con una grave minaccia di pignoramento della sua casa. Ne consegue che resta a casa molti giorni senza avere un posto dove andare. ‘Non mi sono mai trovato in una situazione simile prima, e non so come vivere in questo modo’” (36K).

L’esempio più evidente della compresenza di molteplici fattori di correlazione è quello offerto dal sovrapporsi di problemi di salute fisica e mentale, dipendenze da alcol e droga, rapporti problematici con la giustizia e difficoltà di accedere a opportunità lavorative e abitative decorose. In una ventina di profili emerge in effetti la presenza di problemi di dipendenza (in non pochi casi si tratta di problemi che accomunano più generazioni nei rispettivi contesti familiari): quasi sempre essi retroagiscono negativamente sulla condizione mentale, su altri aspetti della condizione fisica e più in generale sulle relazioni sociali. Molto spesso, a un certo punto di questi travagliati percorsi si aprono le porte della prigione (valgano, a titolo di esempio, questi due estratti: “l’uomo ha avuto numerose condanne, ha trascorso periodi in prigione” [35X]; “sviluppa una dipendenza dall’eroina e commette piccoli crimini che gli costano la sentenza di un anno di prigione, poi commutata per buona condotta” [40J]). E proprio l’alternarsi tra carcere, dipendenza, patologie di salute (sia mentali che fisiche) apre le porte a quelle forme di marginalità estrema che come vedremo più avanti sembrano marcate dal segno della irrecuperabilità (paragrafo 2.4.5).

 

2.4. Homeless con malattie mentali e servizi forniti: dal rifiuto all’assistenza? Quando e perché? Quattro tipologie di percorso

 

2.4.1. Rifiuto e mancanza di disciplina come tratto generale

In questo paragrafo (2.4) ci soffermiamo sulle quattro tipologie di percorso enucleate in base alla lettura dei profili, assumendo come parametro di riferimento la valutazione dell’esito o comunque la tendenza evolutiva (positiva, interlocutoria, in sospeso, negativa) nell’interazione tra la persona e il sistema dei servizi. Nel paragrafo successivo (2.5) l’attenzione sarà invece rivolta alle caratteristiche degli interventi e alla natura delle reti attivate.

Occorre sottolineare che l’obiettivo della presa in carico e le caratteristiche dei percorsi tendono a variare con il trascorrere del tempo, per motivi e accadimenti che modificano il contesto o la condizione della persona. Le riflessioni presentate nelle pagine che seguono devono quindi tenere conto dell’intrinseca specificità di ciascun profilo (per caratteristiche personali, condizioni di contesto, risorse attivabili, ecc.) e del rispettivo percorso: le tipologie e la ricostruzione di reti e interventi si limitano dunque a mettere in rilievo alcuni fattori comuni, fornendo indicazioni e spunti le cui implicazioni saranno sviluppate nel paragrafo conclusivo.

Prima di entrare nel dettaglio delle quattro tipologie rilevate, è opportuno soffermarsi a riflettere su una questione che si colloca a monte dell’interazione tra persona e sistema dei servizi: il tema del rifiuto del supporto sanitario o sociale. Una più o meno marcata e durevole ostilità nei confronti delle proposte di aiuto è notoriamente una delle caratteristiche delle persone homeless con problemi di salute mentale. La letteratura sul tema attesta che esse esprimono in genere “la sensazione di poter risolvere i loro problemi”, attribuiscono “una bassa priorità” ai temi della salute e presentano “scarsi livelli di coscienza della malattia e/o motivazione al cambiamento” (Rees 2009:11). La lettura dei profili conferma queste osservazioni: 39 profili su 50 contengono note che registrano reazioni ostili, rifiuti o forme diverse di opposizione nei confronti delle proposte di cura, supporto sociale e sostegno abitativo.

In 14 profili il rifiuto appare sistematico, come provano alcuni estratti: “ha sempre rifiutato ogni genere di trattamento” (13J); “rifiuta l’assistenza, come l’invito ad andare in ospedale, un posto per dormire, un posto dove ricevere assistenza personale; […] nessuno spazio per il dialogo” (12C); “le è stato chiesto molte volte semplicemente se potesse fare domanda per un ricovero, ma lei si è sistematicamente rifiutata” (16a); “non ha mai accettato di venire con noi per una doccia o in dormitorio” (10C); “ha sempre rifiutato qualunque aiuto e reso impossibile lavorare con lei in quell’ambiente” (23A); “Varie unità mobili hanno cercato di comunicare con lei: squadre di assistenti sociali, di medici, volontari […] Non ha mai accettato un riparo, neanche in inverno e ha dormito tutte le notti all’aperto” (45B). Non sempre il rifiuto è opposto agli operatori in modo aggressivo (“se vai a fargli visita sembra che davvero voglia parlare con te, ma costruisce un muro di parole che si fa impenetrabile e non attiva alcun tipo di ascolto” [43S]), e assai significativa in proposito è la posizione della donna ottantenne che da lungo tempo vive in strada: “durante questi anni non ha mai voluto niente dal nostro servizio, anche se alcuni di noi hanno stabilito con lei una relazione significativa. Siamo accolti con piacere, ma non vuole essere contattata troppo spesso. Non ha mai accettato di dormire in un ricovero o altre forme di assistenza. [...] Ogni inverno con la brutta stagione e il gelo le offriamo ospitalità e riparo dal freddo e ogni anno lei risponde: ‘Sono 38 inverni che sto in strada e sono ancora qui’” (11J)[18].

Si vedrà nel paragrafo successivo che in alcuni di questi casi gli interventi di team integrati, modellati sui bisogni specifici della persona, sono riusciti a superare lo sbarramento opposto inizialmente. In altri casi il rigetto risoluto di ogni forma di supporto risulta essere stato superato soltanto per brevi periodi (4V; 39P), in genere collegati a ricoveri ospedalieri o temporanei accessi a dormitori (in particolare nei periodi di freddo più intenso: “nei periodi più freddi tende a spostarsi nei ricoveri notturni dove le vengono offerti un posto per dormire e del cibo” [7J]). Resta il fatto che nei casi nei quali non si è riusciti a superare la diffidenza della persona anche gli interventi emergenziali (ricoveri, accoglienza in ricoveri per l’inverno, ecc.) non hanno avuto seguito. La mancanza di disciplina e la non osservazione delle consegne preludono infatti assai spesso all’abbandono di questi percorsi ‘provvisori’ e al ritorno in strada (“molte volte è entrata nel pronto soccorso dell’ospedale per uscirne poche ore o qualche giorno dopo, e tornare in strada; entrata in un programma di housing first, vi è rimasta solo pochi giorni, poi è tornata in strada e a bere tutti i giorni” [9M]).

Non esistono però soltanto forme di opposizione sistematiche. Se è vero che sono stati rilevati atteggiamenti di radicale rigetto della presa in carico istituzionale in quanto tale (“non ha fiducia negli adulti e assolutamente nessuna fiducia negli operatori sociali o nel servizio sociale comunale” [32P]; “rifiuta il contatto con la maggior parte delle persone, soprattutto quelle che identifica come operatori assistenziali o sanitari. Con loro può essere molto violenta verbalmente, iniziando a urlare in strada e a insultarli, e vomitargli contro” [21C]), in un numero non trascurabile di profili si rilevano forme di opposizione selettive. Talvolta esse sono rivolte verso figure o aspetti specifici, come il trattamento psichiatrico (“il rifiuto di R. di ricevere assistenza istituzionale è immutabile ed è diretto soprattutto agli psichiatri” [17R/M]), mentre il supporto materiale (cibo, denaro, vestiti, talvolta la proposta di essere ospiti di un dormitorio) e “l’aiuto superficiale di alcuni operatori di strada” (6M) sono accettati (si vedano anche i profili 4V; 5E; 22L; 48G). Rileva, in proposito, la storia di un giovane homeless portoghese; in questo caso infatti l’unica forma di supporto non rigettata è il trattamento contro la dipendenza da eroina: “non cerca alcun aiuto dalle istituzioni formali e cerca di cavarsela da solo o con i suoi amici di strada. […] Sospettoso verso qualunque istituzione formale non cerca alcun aiuto. […] Dopo aver rotto con la sua fidanzata, ammette che la sua dipendenza dall’eroina è un problema e cerca aiuto nel Lisbon Support Center for Homeless Persons, per un trattamento contro la dipendenza dalla droga. Rifiuta qualunque sistemazione nei ricoveri per i senza dimora [...]. Gli viene proposto di fare una cura con il metadone, ma si rifiuta dicendo che non vuole sostituire la sua dipendenza dall’eroina con un’altra dipendenza” (40J).

Interessante, infine, il caso di una donna catalana di 72 anni, la cui opposizione a ogni forma di sostegno appare la conseguenza – secondo quanto riportato dall’estensore del profilo – del fatto che “non abbia mai elaborato gli aspetti negativi dell’homelessness”: “Abbiamo cercato – si legge nello stesso profilo – di spingere la conversazione sulla sua situazione di homeless e su che cosa ne pensasse: ‘ci sono cose positive nel vivere in strada, la gente mostra interesse, mi danno delle cose da mangiare, da leggere… Posso vedere un sacco di cose che accadono, che mi distraggono. Se volessi vivere in una casa potrei, molte persone me l’hanno offerta… Ognuno sceglie il tipo di vita che vuole avere…’. Continua a insistere che stare in strada dipende da una scelta personale ‘è una mia decisione’ [...]. Rifiuta sempre qualunque aiuto le offriamo” (24T).

 

2.4.2. Tipologia 1. Interventi integrati e miglioramento dell’utente

La prima tipologia di percorsi analizzata è quella caratterizzata dal progressivo manifestarsi di un miglioramento nell’interazione tra sistema di presa in carico e persona, con riflessi positivi anche sul piano delle condizioni di salute di quest’ultima. In alcuni di questi casi il miglioramento è stato ancora più significativo in quanto si è verificato rispetto a condizioni di partenza segnate da un rifiuto pressoché sistematico di ogni proposta di aiuto (15J; 18F; 19T; 42D; 44B; 46P).

Talvolta il fattore che sembra avere innescato questa inversione di tendenza è rappresentato dalla tenacia di un singolo operatore. La lettura del profilo relativo a una donna francese che viveva in strada in Danimarca mostra come sia stato il lungo lavoro di un operatore di strada a convincere la donna – dopo lunghi tentativi – a intraprendere un percorso di cura e di recupero (nel caso specifico il team ha contattato un ricovero a Parigi – una barca fluviale – per homeless con malattie mentali e ha seguito il rientro della donna in Francia [1M]). Assai più spesso, tuttavia, il fattore decisivo sembra risiedere nell’attivazione e nel modus operandi di una rete di supporto capace di lavorare in modo integrato e complementare.

In alcuni casi una piccola sequenza di modifiche organizzative pare già di per sé capace di apportare elementi positivi. È emblematico in questo senso il caso di un uomo danese di 56 anni, che aveva perduto il proprio appartamento a causa di alcuni episodi maniaco-depressivi e ciò nonostante aveva sempre rifiutato le proposte di aiuto dell’“housing counselor” che lo aveva preso in carico (3C). Visitato in strada da uno psichiatra, C. ha avviato un trattamento che ne ha migliorato la condizione complessiva; pur rimanendo in strada, il percorso avviato sembra essere promettente, e da questo punto di vista sembrano essere state molto importanti le modifiche intervenute nel sistema di presa in carico. L’unità di strada ha cominciato a fermarsi nel luogo nel quale la persona staziona per la maggior parte del tempo; sono stati coinvolti l’unità homeless e un operatore di strada comunale; infine, per curare le ferite alle braccia di C. una infermiera è stata inserita nel team (C. aveva sempre rifiutato di farsi visitare, per quelle ferite, da un dottore).

Nei casi nei quali è rilevabile un effettivo miglioramento delle condizioni della persona è comunque decisiva la piena ed efficace collaborazione tra servizi sociali, servizi sanitari e organizzazioni di volontariato/del terzo settore. Sotto questo aspetto uno dei profili più significativi è quello riguardante l’evoluzione della storia dell’uomo emigrato in Italia alla fine degli anni Ottanta per motivi di studio e successivamente ritrovatosi a vivere in un parco e in prossimità di un trafficato nodo stradale (15J). Seguito da volontari da diversi anni, in una condizione di “reale rischio di morte”, l’uomo aveva ricevuto una diagnosi di schizofrenia paranoide, accompagnata da sindrome di Cotard. “La conversazione con lui – si legge nel profilo – era completamente frammentaria [...] La salute fisica soprattutto comprometteva seriamente la cura personale, l’alimentazione e le condizioni di vita (viveva in un mucchio di borse di plastica e giornali). In seguito, era visibilmente emaciato”.

In queste condizioni drammatiche fu messo in atto un TSO (sul tema specifico dei trattamenti obbligatori si tornerà più avanti). Ospedalizzato, avviato al trattamento farmacologico e quindi inserito in una clinica psichiatrica per due mesi, “negli ultimi mesi – come si legge nel profilo – ha iniziato a stare meglio in termini di igiene”. La valutazione positiva del percorso compiuto e l’indicazione delle ragioni di questa valutazione risultano assai chiare dalla riflessione conclusiva dello stesso profilo: “Significativamente migliorato il recupero della capacità psicopatologica di organizzare i pensieri e avere un dialogo con gli altri [...]. A funzionare e far ripartire il processo di recupero è la collaborazione tra servizi sociali, sanitari e di volontariato. [...] Ha accettato di recarsi alla struttura gestita dalle Suore di Madre Teresa, dove ha accettato di trasferirsi e dove è ancora un ospite. Le condizioni mentali di J. sono meno coinvolte di quanto possano sembrare a prima vista, come pure le parti sane della sua personalità ed è possibile prevedere un completo recupero mentale persino in tempi minori”[19].

La presenza di una pluralità di supporti ben concertati è rinvenibile anche nell’evoluzione della vicenda di un uomo portoghese quarantenne, anch’egli schizofrenico (20F). Seguito da un’associazione legata a una chiesa locale che aveva deciso di chiamare un assistente sociale, quest’ultimo a sua volta aveva sollecitato l’intervento del servizio di psichiatria. Preso in carico anche attraverso l’accompagnamento presso una residenza per anziani, dalla quale non aveva mai manifestato l’intenzione di fuggire, l’uomo aveva avuto uno “scoppio di rabbia” che lo aveva condotto nuovamente sotto osservazione psichiatrica. Il servizio psichiatrico venne nuovamente coinvolto anche perché “lo staff del ricovero aveva una certa paura di F”. A quel punto, come si legge nel profilo, “con la cooperazione di vari partner (famiglia, comunità locale, assistenti sociali, servizi sociali, ospedale psichiatrico, ricovero per anziani) che sono riusciti a mettere insieme i loro sforzi e le loro competenze, un’azione sinergica ha portato a un risultato finale di gran lunga migliore di quanto prima si credesse possibile. F. è rimasto nel nostro servizio per tre settimane come degente [...], mostrando un comportamento discreto e pacifico che non ha causato problemi di nessun tipo all’unità. I servizi sociali hanno trovato una residenza per anziani specializzata in problemi mentali gravi. Così, quando è arrivato il momento di lasciare l’ospedale, era stata trovata una buona soluzione”. Si è così giunti a gestire con buoni risultati una “situazione molto difficile, che per molti anni era sembrato impossibile cambiare”[20].

La cooperazione tra servizi sembra essere stata la chiave di volta anche nel caso di un altro homeless diagnosticato come schizofrenico (37G). A partire anche in questo caso dall’iniziale indisponibilità a cooperare da parte della persona (“ogni giorno veniva al nostro furgone e si limitava a mangiare il suo cibo. Non voleva nessun altro contatto con noi”), grazie all’assidua presenza del team di supporto “dopo poche settimane ha accettato da noi dei vestiti puliti e quello è stato il primo passo. Il secondo passo è stato venire al nostro centro e fare una doccia. Siamo riusciti a persuaderlo a farsi vedere da uno psichiatra. Così è stato accettato in un centro per la salute mentale ed è stato curato per un mese. Non ha bevuto alcolici durante la sua permanenza”. La conclusione dell’estensore del profilo, un operatore della Caritas di Burgas (Bulgaria), è netta: grazie alla “cooperazione tra i servizi sociali comunali e l’ospedale psichiatrico, G. è stato accettato in un ricovero, dove ha iniziato un percorso di assistenza sociale e psicologica”.

In un altro caso concernente un trentaduenne spagnolo con i genitori provenienti dalla Guinea Equatoriale (42D), nel testo del profilo si osserva come la caratteristica principale nell’apprezzabile evoluzione della presa in carico (“Le condizioni della persona sono migliorate”) risieda nel fatto che “molti attori” erano “coinvolti” e che questi attori erano coordinati da un “case manager” (“per fornire un approccio più personalizzato”). Le condizioni di partenza del tutto simili alle precedenti (diagnosi di schizofrenia, rifiuto delle proposte di aiuto) sono state affrontate prima con due ricoveri non volontari e poi con l’attivazione di tutte le risorse disponibili, sia pubbliche che private. La sinergia tra servizi sociali e servizi di salute mentale si è manifestata sotto forma di incontri formali ogni 1-2 mesi “nei quali venivano discussi i casi e condivisi i piani di azione. Altri contatti avvenivano in modo informale per telefono e con visite congiunte tra professionisti della salute mentale e l’operatore sociale […] La presa in carico è stata suddivisa tra i fornitori di servizi, ogni istituzione privata si è comportata come erogatrice di servizi per l’amministrazione”. La persona ha così potuto beneficiare di pasti gratuiti, di servizi di lavanderia, di un ostello gratuito; è stata inoltre presentata la richiesta per il sussidio. In conclusione, al momento della stesura del profilo D. “continua ad avere una sua stanza e si è ben adattato”: il ‘case manager’, in particolare, “può individuare gli interventi ed è una fonte per notare le esigenze che esprime D.”.

Un caso non troppo diverso, sotto il profilo dell’efficace impatto di una rete d’intervento messa in piedi da un servizio istituzionale e da un’organizzazione di volontariato, è quello di B., un uomo adulto diagnosticato come schizofrenico e sin da adolescente costretto a convivere con l’esperienza di uditore di voci. Ospitato presso una struttura e curato dai servizi di salute mentale, B. è stato seguito da un “care coordinator (coordinatore della presa in carico). Dopo avere trascorso “un periodo come degente in un reparto psichiatrico e in prigione” ed essere “tornato a dormire in strada per altre 2-3 settimane”, B. ha apprezzato “il supporto coordinato e condiviso dal suo team di salute mentale e dal suo ‘care coordinator’, un esempio di lavoro congiunto tra il settore pubblico e quello del volontariato”. Secondo quanto riferito da B. stesso, “erano qui 24 ore su 24, 7 giorni a settimana potevo contattarli… Hanno lavorato solo per me. Hanno contattato i miei operatori chiave, il mio operatore che mi seguiva per controllare la dipendenza”[21] (44B).

Va detto che per casi caratterizzati da condizioni di salute mentale meno gravi è spesso il servizio sociale a diventare il fattore decisivo, grazie alla capacità di attivare risorse esterne finalizzate al reinserimento lavorativo della persona. Esattamente ciò che pare essere accaduto nel caso di una donna polacca di 58 anni, sofferente da lungo tempo di depressione (“nel periodo iniziale la nostra paziente ha rivelato spesso stati di ansia, di tensione, irritabilità e depressione crescenti; [anche] disturbi somatici”). Inserita in un centro presso il quale ha ricevuto cure professionali (psicologiche e psichiatriche) e assistenza sociale, attraverso quest’ultimo servizio la donna ha ricevuto “un certificato di accertata disabilità (moderata) e una rendita fissa”. Successivamente ha completato un corso di computer e “ha seguito un corso per diventare agente di sorveglianza presso l’Ufficio del lavoro di Varsavia. Da diversi mesi la paziente lavora come agente di sorveglianza in una delle zone residenziali della città” (27M).

Tenuto conto delle condizioni di partenza, come si è più volte sottolineato, possono essere considerati come percorsi positivi anche quelli descritti in altri due profili accomunati dalla progressiva uscita dalla dipendenza da droghe. Si veda a titolo di esempio il travagliato caso di P. (29P), un giovane uomo polacco affetto da un disturbo neurologico e da “disordini nella deambulazione e nella parola” (ma non da ritardi mentali): nonostante il percorso riabilitativo sia stato segnato da qualche stop-and-go, “dopo aver fatto dei cicli di terapia per persone dipendenti da sostanze psicoattive, P. ha rispettato l’astinenza”. Nel testo del suo profilo si può chiaramente cogliere il carattere dinamico e processuale degli obiettivi di volta in volta rilevanti per la rete di supporto: “P. è un esempio di attività integrata: all’inizio preso in carico in quanto homeless, dopo qualche giorno ha ricevuto l’aiuto di uno psicologo e di un terapista, poi è passato alle sedute di riabilitazione”.

Questo riferimento ci permette di ricordare ancora una volta che la riflessione che si presenta in questa sede si basa sulla situazione rilevata al momento della stesura dei profili. In questo paragrafo ci si limita infatti a riferire di tutti quei casi nei quali si è osservato un complessivo miglioramento delle condizioni della persona e della sua relazione con la rete di supporto rispetto alla situazione rilevata al primo contatto. Ciò significa che l’evoluzione delle storie personali non può essere affatto data per scontata, e che i miglioramenti osservati non sono da considerare come acquisiti né tanto meno come definitivi. Tali miglioramenti necessitano infatti di essere monitorati costantemente; soprattutto, richiedono un’attenzione continua da parte degli operatori e dei servizi affinché gli elementi positivi acquisiti non si deteriorino e non si verifichi una nuova ricaduta nella marginalità.

Le considerazioni finali contenute nel profilo riguardante il caso un uomo ruandese migrato in Belgio sono una prova evidente della cautela che può accompagnare anche valutazioni complessivamente positive del percorso compiuto. Nel caso di F., affetto da disordine bipolare, con sintomatologia psicotica e forte consumo di alcol, tendente ad aggravarne i sintomi e l’aggressività, dopo una serie di ricoveri in ospedali psichiatrici tra il 2003 e il 2009 è stato avviato un trattamento psichiatrico volto a stabilizzarne i sintomi; comparsi i primi effetti positivi della cura – “come un miglioramento nella socializzazione con gli altri, stati emotivi più stabili, migliore responsabilità per le proprie procedure assistenziali e aspettative personali più modeste” –, l’uomo è stato accompagnato da un’assistenza clinico/psichiatrica costante, è stato inserito in una struttura di accoglienza ed è stato supportato da un “property manager” (amministratore dei beni), al fine “di riottenere tutti i suoi diritti sociali, rimettere ordine nella sua situazione burocratica e fargli ottenere un appartamento in un’istituzione sociale”. Tuttavia, nonostante l’estensore del profilo dichiari che “i suoi obiettivi alla fine sono stati raggiunti: grazie a un lavoro di squadra tra i nostri diversi servizi (sociali, medici e psicologici), oltre a una stretta collaborazione con vari collaboratori sociali (assistente sociale dal CPAS, il team dell’istituzione di social housing, il ‘property manager’, ecc.)”, la conclusione è che “la sua stabilità dipende ancora oggi da questa rete di collaborazione”[22] (18F).

 

2.4.3. Tipologia 2. In contatto, ma senza un progetto a lungo termine

La seconda tipologia emergente dalla lettura dei profili è quella che raccoglie tutti i casi che mostrano un’evoluzione interlocutoria dei percorsi. Si tratta di quei casi nei quali al momento della stesura del profilo la persona vive ancora in strada, ma resta in qualche modo agganciata a una rete di supporto, sia essa quella del sistema di cure istituzionale o quella delle organizzazioni di volontariato. L’elemento di maggiore debolezza, rispetto alla prima tipologia (nella quale – ricordiamolo – sono stati ricompresi anche dei casi nei quali la condizione di homeless non è stata ancora superata) è identificabile nella fragilità del sistema di supporto. Il che significa che per rispondere ai bisogni di queste persone, che pure non sembrano retrocedere in una condizione di completa invisibilità come nei casi di cui si parlerà nel paragrafo 2.4.5, manca esattamente l’elemento principale che caratterizzava il primo sottogruppo di profili: una rete di supporto integrata e capace di dispiegare una pluralità di interventi a medio/lungo termine.

È ovviamente importante che la persona, pur rimanendo in strada, possa essere considerata ‘in trattamento’ in quanto ancora monitorabile e osservabile da qualche soggetto (in genere assistenti sociali o organizzazioni di volontariato) in grado di attivare gli interventi di emergenza che eventualmente dovessero rendersi necessari. Nel caso di un uomo sessantenne colpito da sindrome di Asperger e psicosi paranoide, nel 2013 è stato proprio lo Homeless Health Team, che visitava regolarmente l’uomo presso la biblioteca locale dove trascorreva la maggior parte del tempo, a raccomandargli un intervento chirurgico e a persuaderlo ad accettare “una camera libera in un ostello dove V. ha accettato di stare fino all’intervento” (4V). Laddove però queste interazioni non siano seguite dall’attivazione di altri soggetti anche le potenzialità positive dischiuse dal primo contatto si esauriscono. Nel caso di una paziente diagnosticata come psicotica (quella che “si considera un ‘Dio’ e crede che noi siamo i suoi soldati”), con problemi di abuso di alcol (13J), i plurimi ricoveri riferiti dall’operatore del team che ne ha seguito il caso nel corso del tempo non hanno avviato nessun percorso post-ospedaliero, né sotto il profilo delle prestazioni sociali né sotto quello delle condizioni abitative. Non è stata attuata “nessuna prospettiva a lungo termine”, è la valutazione sintetica del profilo relativo a questo caso: le visite delle unità di strada continuano, per “assicurare la salute fisica e mentale”, ma nessun’altra azione di rilievo sembra essere in agenda.

Ciò che più colpisce, nella lettura dei profili che abbiamo collocato in questa seconda tipologia, è la discontinuità degli interventi. Valga per tutti l’esempio di quello che è accaduto a una donna di 46 anni (21C), che – secondo quanto si legge nel profilo – “è stata messa diverse volte in osservazione forzata in un ospedale psichiatrico, almeno nel 2006, 2009 e 2013. Nel 2006, il risultato è stato molto buono e lei ha accettato di continuare a farsi le iniezioni prescritte regolarmente. Parlava di prendere un appartamento. Ma il trattamento è stato discontinuo per colpa dell’assenza dello psichiatra. Da allora il contatto è pessimo. Le osservazioni forzate successive non sono state abbastanza lunghe (solo 40 giorni) da permettere un miglioramento sufficiente ed è stata dimessa e tornata in strada (pur sapendo che non avrebbe accettato nessuna cura). Oggi viene incontrata regolarmente da due squadre di operatori di strada, ma il contatto è brevissimo […]. Un terzo servizio, per la salute mentale, non incontra il paziente, ma si incontra regolarmente con gli altri servizi di supporto e propone degli interventi”. Alla donna è stato assegnato un tutore, nella speranza di “ottenere per lei qualche benefit”, ma al momento della stesura del profilo vive in strada.

Le ospedalizzazioni continue ricorrono spesso nelle storie di questo tipo, specie nei casi nei quali i problemi di salute mentale si sovrappongono a quelli legati alle dipendenze da alcol o droghe. Un uomo di 62 anni (14M), con diagnosi di schizofrenia, dipendente da anni sia dall’alcol che dalle droghe, “entra ed esce dall’ospedale psichiatrico […] la sua carriera oggi prevede l’ospedale psichiatrico, dove resta da qualche settimana a due mesi, e la strada dove passa il resto del tempo, fino a che qualcuno non ritiene che non è più in grado di stare in strada e viene portato con la forza nell’ospedale psichiatrico dove M. è conosciuto”. Non è un caso che in sede propositiva l’estensore del profilo indichi come obiettivo da raggiungere quello di “sviluppare la rete” e “monitorare un trattamento a lungo termine e una struttura appropriata” (tutti aspetti assenti al momento della stesura del profilo).

In molte di queste circostanze l’unico orizzonte operativo ritenuto raggiungibile è quello del contenimento del danno, orizzonte che assume quasi sempre le sembianze della riduzione del numero di ospedalizzazioni. Tenuto conto del fatto che talvolta l’ospedalizzazione può rappresentare di per sé un obiettivo rilevante (in particolare quando la persona continua a rifiutare ogni supporto e mette quindi a rischio la propria incolumità; ma sulle questioni aperte dai dilemmi legati a queste situazioni si tornerà nel paragrafo 2.5), nei casi nei quali il quadro appare statico perché cronicizzato (come la madre e il figlio – con diagnosi per entrambi di schizofrenia paranoide – “interdipendenti nei loro problemi di salute mentale” [17R/M]), il “successo dell’intervento è dato soprattutto dalla riduzione del numero di ospedalizzazioni”. L’estensore del profilo 17R/M sottolinea che sarebbe preferibile separare i due componenti, offrendo percorsi differenziati in base alle rispettive condizioni, ma che ciò risulta impossibile a causa dell’assenza di collaborazione tra il settore pubblico e quello privato (“mancanza istituzionale di collaborazione e persino di comunicazione, che porta entrambi i sistemi a fornire servizi separati e non coordinati”).

Il carattere interlocutorio di questi percorsi resta, in generale, segnato dalla precarietà e dalla vulnerabilità, e di conseguenza dal costante pericolo del ritorno al punto di partenza o di un ulteriore arretramento. Nel caso di R., 40 anni, tossicodipendente da quando ne aveva 21 (47R), la sequenza di ospedalizzazioni determinate da episodi psicotici indotti dall’uso di sostanze non è stata seguita da altri interventi fino al novembre 2015 (le terapie si sono sempre interrotte e ulteriori aiuti sono sempre stati rifiutati). In quella fase, gli assistenti sociali sono stati chiamati su segnalazione dell’hotel vicino al quale stazionava R.; a sua volta, il team ha chiesto all’équipe psichiatrica dell’ospedale di uscire in strada per valutare le condizioni di R. A seguito di questa valutazione, l’uomo è stato ricoverato nel reparto di psichiatria, e dopo le dimissioni è stato supportato dal servizio sociale, che gli ha messo a disposizione una stanza. “Al momento R. sta partecipando ai suoi consulti psichiatrici e prende le medicine”, come si legge nel profilo che lo riguarda. “Potrebbe non dormire per strada visto che si presenta pulito e ordinato, il suo comportamento è più adeguato”. Tuttavia, “durante il giorno svolge la stessa attività che faceva prima, il parcheggiatore. Di recente è stato visto nello stesso posto dove dormiva all’aperto in precedenza, facendo sorgere il dubbio che abbia ripreso a stare in strada o che vada lì per guadagnare qualche soldo aiutando nel parcheggiare le auto (un modo diffuso per guadagnare del denaro)”. In sostanza, se “si è vista una remissione repentina degli episodi psicotici”, “una lunga storia di abusi di droga” e il non aver abbandonato “l’abitudine di usarla lo rendono a rischio di perdere quel che ha costruito e alla fine di tornare in strada”.

Nel caso di R. la concatenazione di interventi segue uno schema comune a quello rilevato in molti altri profili: il primo contatto in strada da parte di una squadra di assistenti sociali, la segnalazione al servizio psichiatrico, il ricovero ospedaliero, la terapia, l’intervento del servizio sociale. Quello che sembra assente è la connessione tra questi interventi, ciascuno dei quali pare percepirsi più come titolare della responsabilità di un frammento del percorso di presa in carico di R. che come parte di una sequenza integrata. In casi simili l’esito è spesso quello prefigurato soltanto in via ipotetica per R., vale a dire il ritorno in strada. A quel punto, come si vedrà meglio nel paragrafo 2.5, le possibilità per rimanere in contatto con la persona e monitorarne le condizioni sono soltanto due: l’azione delle unità mobili (con la visita in strada da parte del medico) e l’attivazione di una rete di prossimità, in grado di agire come ‘antenna’ e di rilevare e segnalare eventuali peggioramenti nelle condizioni della persona.

 

2.4.4. Tipologia 3. Percorsi sospesi tra barriere organizzative e legali

La terza tipologia comprende i percorsi caratterizzati da un arresto del processo di presa in carico: una sospensione che al momento della stesura del profilo sembra impedire alla rete dei servizi lo sviluppo di ulteriori attività. La lettura dei profili mostra che il verificarsi di un blocco di questo tipo dipende da due ragioni: fattori di natura organizzativa, riconducibili al funzionamento operativo della rete o dei servizi; fattori di natura legale, amministrativa e/o burocratica, che non di rado si manifestano sotto forma di ‘circoli viziosi’.

Il primo ordine di motivi accomuna tutti i profili nei quali, pur essendo effettivamente presente e attiva una rete di attori composita, essa si arresta a un certo punto del percorso per ragioni afferenti all’assetto di una o più componenti di tale rete. Il caso più tipico, sotto questo profilo, è quello della mancata comunicazione o collaborazione tra servizi. Nel caso di una donna polacca di 55 anni, più volte ospedalizzata e in contatto con un’associazione di operatori di strada (5E), non solo il reparto ospedaliero sembra non avere posto attenzione “alle cause alla base della sua miseria”, ma a poco pare essere servito il transito in “vari ricoveri gestiti da diverse organizzazioni”: il problema rilevato dall’estensore del profilo è che non si è verificato alcuno scambio nella sua condizione tra gli attori e “in apparenza” nessuno “sforzo nell’organizzare un’assistenza atipica”.

Il problema della scarsa collaborazione tra servizi è rilevabile anche dalla lettura del profilo di T., donna catalana di 72 anni (24T). Nota da tempo a una ONG, segnata da una lunga storia di contatti discontinui con l’ospedale e con la rete formale e informale di supporto, T. è stata oggetto di continue attenzioni da parte della polizia, che più volte le ha segnalato che “non poteva occupare tutto il tempo una panchina e che avrebbe dovuto togliere alcune delle sue borse” (l’unico risultato di questi interventi occasionali – dipesi dalle “pressioni del vicinato” – sembra essere stato quello di spingere T. a spostarsi sul lato opposto della strada). T. è seguita da un operatore volontario della ONG (l’operatore continua a visitarla con regolarità), da un operatore del servizio sociale (anche questo operatore la visita con regolarità) e dal team di sanità mentale (è vista da uno psichiatra e da un’infermiera, che provvedono “al follow-up della sua salute mentale”). L’aspetto critico risiede – come indicato dall’autore del profilo – nella “mancanza di collaborazione” (e nella conseguente “mancanza di possibilità di reclamare qualunque benefit”) tra queste tre componenti. Queste tre figure si incontrano “ogni due mesi per discutere e organizzare un piano di assistenza”, ma la rete – che pure esiste – appare poco flessibile “nella fornitura del servizio”. Non è un caso che nella sezione finale del profilo l’estensore indichi come proposte specifiche volte a migliorare la situazione la previsione di “incontri sul caso di tutte le figure chiave per organizzare gli interventi (inclusi polizia e associazione di vicinato)” e “più visite, un approccio più empatico”.

Anche nel caso delle due sorelle anziane che vivono in strada da molti anni (31F/C) le capacità di intervento della rete dei servizi sembrano limitate dalle difficoltà che la stessa rete incontra nel cercare di mettere in campo azioni integrate e condivise. Come si accennava nelle pagine precedenti, si tratta in verità di un caso assai complesso, giacché le due sorelle, pur monitorate costantemente nel corso degli anni, hanno sempre mostrato nei confronti dei “numerosi tentativi di persuadere le donne ad accettare il ricovero e l’assistenza anche attraverso l’aiuto dei volontari” un atteggiamento di “totale chiusura e isolamento”, sintomatico di un “forte adattamento alla vita in strada” (atteggiamento che secondo l’autore del profilo ha reso “impraticabile” ogni strategia di riduzione del rischio). Nel corso degli anni sono stati effettuati vari interventi, sia sociali che sanitari, ma senza esiti significativi, perché al termine di ciascun tentativo le due sorelle “sperano di tornare in strada e riguadagnare la loro libertà”. La conclusione del profilo è anche in questo caso molto netta: “le difficoltà principali si trovano nello sviluppo di un’azione condivisa cui prendano parte tutti i servizi coinvolti – agenzie assistenziali, autorità sanitarie locali, operatori volontari, polizia, centri sanitari”.

In altri casi la carenza organizzativa, che si traduce in un fattore di arresto o di rallentamento delle attività, è individuata nell’assenza di un centro decisionale o di coordinamento degli interventi esistenti. Il profilo di A., un uomo galiziano di 64 anni, evidenzia la storia di una persona colpita da “un certo grado di deterioramento cognitivo del lobo prefrontale associato a psicosi”, soggetta ad abuso di alcol e droghe, ostinatamente contraria a ogni servizio o forma di aiuto proposta (anche se “in passato ha avuto contatti con i servizi sociali e ha frequentato gli ostelli”); due ammissioni forzate in ospedale non sono servite ad avviare un percorso di cure stabile, e la ONG che lo conosce da anni ha con lui solo contatti occasionali, “dovuti alla mancanza di impegno in qualunque programma che gli sia stato proposto”. Il problema rilevato, oltre alla frequenza troppo ridotta delle visite in strada, è che il coordinamento tra una ONG privata, i servizi sociali comunali e il team di salute mentale ha “bisogno di un ‘case manager’ o di una figura che tenga insieme le diverse agenzie e si prenda carico che vengano attuati i progetti di azione” (34A).

Sempre rimanendo nell’ambito dei fattori afferenti alla dimensione organizzativa, vanno segnalati i casi nei quali il blocco si verifica per ragioni legate a problemi di funzionamento o alla non appropriatezza di uno specifico servizio. Accade infatti talvolta che la struttura nella quale si trova la persona non sia in grado di offrire i servizi corrispondenti ai suoi bisogni, come nel caso di E., un uomo di 29 anni, il cui profilo è presentato da un operatore dell’organizzazione assistenziale che gestisce la struttura di accoglienza temporanea ospitante lo stesso E. L’operatore dichiara esplicitamente che il Centro non è in grado di offrire “l’assistenza e l’attenzione di cui ha bisogno (terapia di gruppo, comunità terapeutica, lavoro sui problemi con il metodo dello psicodramma, controllo sull’applicazione della cura)”; la conseguenza è che E. “non riceve un trattamento adeguato e non corregge i suoi problemi, smette di assumere le medicine, la sua malattia torna a presentarsi e finisce in un ospedale psichiatrico. Lì si prendono cura di lui, lo stabilizzano e torna da noi”[23] (28E). In sostanza, data la difficoltà strutturale del centro di accoglienza a farsi carico dei bisogni di E., ci si trova di fronte a un vero e proprio circolo vizioso (tema sul quale si tornerà nel paragrafo 2.5).

In altre circostanze il problema pare legato ai tempi di risposta, più che alla inappropriatezza dell’offerta. Nel caso del giovane portoghese di cui si è già parlato più volte (40J) la rete attivata è estesa: superando l’ostilità iniziale nei confronti di qualsiasi proposta di aiuto, un team di assistenti sociali è riuscito a convincere J. a rivolgersi al locale centro per i senza dimora; quest’ultimo ha assegnato a J. un “case manager”, il quale ha indirizzato lo stesso J. verso il trattamento della dipendenza (“una settimana di disintossicazione seguita da un anno di cura in una comunità terapeutica”). L’assegnazione del “case manager” come figura di coordinamento tra assistenti sociali, servizi sanitari e servizi per il trattamento delle dipendenze è sembrata funzionare, essendo stato definito un piano di recupero accettato da J. (che è stato anche aiutato a procurarsi nuovi documenti d’identità). Tuttavia, come si legge nel profilo, “la cura per la dipendenza in un centro di riabilitazione segue procedure standard che prevedono un certo periodo tra il primo consulto e l’assegnazione di un trattamento disintossicante. Occorrono vari consulti, esami medici che vanno fatti al di fuori del servizio pubblico e quindi su appuntamento e alla fine l’inserimento in una lista d’attesa: passano almeno tre mesi, durante i quali la voglia di curarsi oscilla) [...] L’ammissione […] dovrebbe avere un iter meno burocratico e più agile, perché il processo di guarigione può essere compromesso dalla lentezza del processo stesso”[24].

Il ritardo nelle risposte può facilmente determinare una ricaduta, come quella verificatasi nel caso di X., un uomo quarantenne, dipendente da eroina e diagnosticato come schizofrenico. Ammesso dopo l’uscita dal carcere presso una unità di servizi di emergenza per persone che dormono all’aperto, l’uomo è stato inserito in un programma di trattamento in comunità della durata di 18 mesi, con esiti inizialmente soddisfacenti (“ha fatto progressi e raggiunto un notevole grado di stabilità”). Tuttavia, anche a causa di resistenze presenti nel contesto sociale diffuso a entrare in contatto con lui, si è verificato “un lunghissimo ritardo nella scarcerazione per essere ammesso nella cura di disintossicazione e ai servizi di sostegno”. Il servizio che lo ha seguito gli ha proposto un appartamento per implementare una soluzione del tipo ‘Housing First’, ma X. vi ha trascorso soltanto quattro mesi, al termine dei quali “ha avuto una ricaduta nella sua dipendenza. Ha commesso un reato minore e a causa dei suoi precedenti è stato riportato in prigione”. La valutazione finale dell’estensore di questo profilo è che a causa delle resistenze rilevate e di una “mancanza di continuità nelle risposte e negli interventi da parte dei servizi per la salute mentale e dai servizi contro le dipendenze […] la risposta non è stata abbastanza veloce da impedirgli una brutta ricaduta nella dipendenza” (35X).

Il secondo ordine di fattori comprende le limitazioni derivanti da ostacoli di natura legale o amministrativa. Non casualmente, i tre profili compresi in questo sottoinsieme riguardano le vicende di persone che si trovano a vivere in un Paese differente da quello di cui sono cittadini. Del caso dell’uomo ungherese di 57 anni soggiornante in Italia si è già parlato in precedenza, con riferimento al problema delle ‘voci’ e dei deliri di persecuzione; in questo contesto è bene rilevare che l’uomo è inserito in un centro diurno e si mostra collaborativo sia con gli altri ospiti che con il personale (“è sempre molto disponibile quando qualcuno gli chiede qualcosa”), oltre a partecipare con buoni risultati alle attività ludiche e manuali organizzate dallo stesso centro. Il problema è che pur avendo accettato il consiglio degli operatori di rivolgersi a un dottore per parlargli delle sue condizioni psichiche, non disponendo né di assicurazione sanitaria, né di documenti anagrafici, non ha potuto fruire dei servizi di salute mentale. L’uomo è stato quindi deferito al servizio medico gestito da un’associazione di volontariato, che tuttavia non lo ha potuto formalmente prendere in carico per carenza di risorse. Ne consegue che al momento non esiste un’effettiva collaborazione tra centro diurno e servizi di salute mentale, e che le risorse informali messe a disposizione dall’associazione di volontariato non sono sufficienti: a causa della “impossibilità di inserire Mr. B. all’interno di una rete formale di servizi per la salute mentale”, egli “può avere solo una terapia occasionale e non è in condizione di lasciare la sua vita di senza dimora” (25B).

Una vicenda esemplificativa delle implicazioni drammatiche che si possono celare dietro alle questioni concernenti lo status legale è quella descritta nel profilo di S., un uomo di origine serba di 72 anni (26S). Giunto in Francia negli anni Sessanta, due volte coniugato, all’inizio degli anni Ottanta S. era rimasto ferito nel corso di una sparatoria, riportando gravi ferite. Nel 1997, rimasto vedovo, aveva rinunciato a rinnovare il passaporto per mancanza di denaro; tuttavia, qualche anno dopo, quando al momento di andare in pensione aveva richiesto un certificato di nascita al Comune di origine si era sentito rispondere che era stato dichiarato morto. Come si legge nel profilo che ne racconta la storia, “quando ha saputo di essere stato dichiarato ‘morto’, è stato un choc tremendo per lui”. Ridotto a vivere in strada, S. ha ricevuto assistenza psicologica presso l’ospedale di Marsiglia ed è seguito da una “rete pubblico-privata” valutata come “molto efficiente” (attualmente vive in “un’istituzione sociale (centro di accoglienza) che lo conosce da molti anni. Ha una sua stanza”). Resta però il problema irrisolto dell’identità legale, dato che “tre ospedali di Marsiglia, due cliniche private, il servizio sociale dell’amministrazione comunale (CCAS), un medico del DDASS (Direction of the Bouche-du-Rhone District for Social and Health Security), un esperto legale, servizi di interpretariato, l’ambasciata e il consolato della Serbia in Francia, la città di N-S in Serbia, la corte regionale e il pubblico ministero hanno tutti cercato uno dopo l’altro per oltre 10 anni di risolvere questa questione legale e amministrativa”: nessuno di questi soggetti è riuscito a venirne a capo. La paradossalità della situazione è ben riassunta in questa frase che descrive il circolo vizioso amministrativo all’interno del quale S. sembra ancora oggi essere prigioniero: “è riuscito a dimostrare che è ancora vivo; adesso la sfida è dimostrare che è Mr. S. e che gli spetta una pensione in Francia, ma non può ricevere la pensione senza un permesso di soggiorno. Per ottenere un permesso di soggiorno gli serve un passaporto e per ottenere un passaporto deve provare la sua identità”.

L’ultimo profilo sul quale vale la pena soffermarsi in questo paragrafo è quello di un cittadino svedese intercettato in strada dal servizio di emergenza sociale della città di Roma (39P). Il caso è assai complesso, perché P. soffre di numerosi problemi organici e neurologici, nonché di allucinazioni uditive e visuali. Conosciuto e monitorato da circa 10 anni, dopo un ricovero ospedaliero P. è stato collocato in una struttura di accoglienza; da quel momento ha cominciato a essere seguito da professionisti operanti in un istituto specializzato nella cura delle malattie legate alla povertà e alle migrazioni. La rete creata attorno a P. ha contribuito al miglioramento delle sue condizioni; tuttavia, al momento di riattivare le relazioni con i familiari rimasti in Svezia – strategia ritenuta opportuna dal gruppo di lavoro in ragione del fatto che P. in Italia non ha rapporti con nessun’altra persona –, lo staff ha dovuto scontrarsi con i ritardi dell’ambasciata: come riferito nel profilo, nonostante P. abbia firmato “l’autorizzazione per rintracciare i parenti, stiamo ancora aspettando notizie dall’Ambasciata”. Significativamente, l’estensore del profilo dichiara che l’attesa dipende dai timori della rappresentanza diplomatica “di avere a che fare con casi di persone affette da disordini psichiatrici”. Con la conseguenza che “la lentezza di intervento dell’Ambasciata rischia di provocare un ulteriore adattamento di P. al luogo in cui si trova adesso, un ricovero”.

 

2.4.5. Tipologia 4. Stallo e mancanza di collaborazione: nessuna soluzione in vista

Dal punto di vista dei criteri che definiscono le tipologie, la quarta e ultima di esse è senza dubbio la più semplice da identificare. Essa accomuna infatti tutti i casi nei quali i percorsi e gli interventi sembrano non avere minimamente inciso sulla condizione della persona e sulle difficoltà che ciascuna situazione, complessivamente considerata, presenta. In sostanza, si tratta della tipologia che raccoglie i casi nei quali gli estensori dei profili dichiarano esplicitamente di non sapere più cosa fare e/o di non intravedere non tanto possibili soluzioni, quanto anche solo ipotesi di intervento alternative rispetto a quelle praticate senza esiti rilevanti fino al momento della stesura del profilo.

Il senso di impotenza degli operatori e la percezione della ‘illeggibilità’ della situazione (“non capisco che cosa sia successo”, si legge ad esempio nel profilo 38c) sono le reazioni più diffuse di fronte a situazioni che appaiono cronicizzate, e di fronte alle quali i servizi attivati non ci sono o sono inadeguati. Si è già ricordato che quando i diversi servizi intervenienti in casi complessi come questi si muovono singolarmente, senza coordinamento, le prestazioni erogate sono largamente insufficienti: come ricordano due psichiatri attivi nella rete SMES-Europa e nel progetto D&WB in un recente saggio riguardante i servizi rivolti alle persone che vivono in strada con problemi di salute mentale, “in un Centro di Salute Mentale non sono disponibili farmaci per le urgenze e la prescrizione di una terapia farmacologica ha poco senso se il paziente non ha le condizioni minime per mantenere la necessaria continuità e adesione alla cura, né per disporsi a tornare per i controlli successivi”. Questa condizione ovviamente amplifica i problemi legati alla “difficoltà di dialogo e cooperazione fra agenzie e operatori differenti. Da un’analisi anche molto elementare emerge che ognuna delle organizzazioni coinvolte non conosce le competenze e le specificità delle altre e ciascuna proietta sulle altre istituzioni o sugli altri operatori il peso dell’urgenza e soprattutto la frustrazione della propria impotenza di fronte alla complessità dei casi che si presentano” (Riefolo, Raimondi 2016: 66-6).

Si tratta della situazione tipicamente riscontrabile nei casi di ‘doppie diagnosi’, che richiedono interventi sia sul versante della salute mentale che su quello delle dipendenze. Per quanto in base alla lettura dei profili non manchino, come si è visto, casi ‘virtuosi’ di collaborazione integrata, in altri casi complessi la difficoltà intrinseca della situazione risulta ingestibile se affrontata in modo compartimentato e frammentario. Il commento posto al termine della descrizione del profilo della donna nigeriana (22L) lo dimostra (si ricorda che L. non presenta problemi specifici di salute, ed è comunque inflessibile nel rifiutare ogni forma di aiuto materiale): “in genere le agenzie psichiatriche hanno difficoltà a definire il confine tra patologia psichica ed effetti dovuti all’alcol. D’altro canto le agenzie competenti per la cura dei sintomi da dipendenza lavorano in una prospettiva di autodeterminazione: le persone devono scegliere di essere curate. In assenza di una analisi multidisciplinare del problema queste situazioni restano cristallizzate per anni e persone come L. vivono in un inesorabile peggioramento delle loro condizioni”.

In altri profili l’impasse del sistema dei servizi è spiegato interamente con le condizioni della persona con le quali gli stessi servizi sono chiamati a confrontarsi. Nel caso di M., donna polacca di 50 anni, l’estensore del profilo, dopo averne ricostruito le vicende personali, segnate da una condizione di dipendenza dall’alcol molto pesante, dichiara che la stessa M. è “fuori dalla portata di qualunque assistenza prolungata offerta soprattutto nei rifugi dove la sobrietà è una condizione per l’ammissione”. L’autore del profilo constata quindi che “non ci sono agenti in grado di seguire questo caso difficile […]. Gli schemi distruttivi sembrano radicati nel profondo, la barriera eretta contro la realtà e le altre persone reprime con efficacia qualunque contatto” (6M). Analogamente, nel caso di un’altra donna polacca (7J), gli esiti non duraturi dei tentativi di strutturare un percorso di presa in carico a partire dall’ospitalità presso centri di accoglienza temporanei sono spiegati nel profilo con la semplice constatazione che J. “non si è impegnata nel percorso di guarigione offertogli dal ricovero, probabilmente per colpa della sua scarsa capacità mentale”. La stessa interpretazione è rinvenibile nel profilo di un’altra donna (12C), rispetto alla quale la rete di supporto non riesce ad andare al di là di brevi osservazioni temporanee perché – secondo quanto si legge nel profilo che la riguarda - “a causa dei suoi rilevanti disordini psichiatrici è impossibile entrare in contatto con C.”.

È interessante osservare che in altri tre casi la valutazione non positiva dei percorsi tentati è semplicemente descritta, senza essere accompagnata da alcun commento o ipotesi volta a interpretare l’accaduto. A proposito dell’uomo croato diagnosticato come psicotico, dipendente da sostanze e per questo ricoverato per mezzo di un TSO, nel profilo che lo riguarda (10C) si legge che “dimesso e scortato da noi al centro per i senza dimora, se ne è andato immediatamente. Da allora ha iniziato a camminare scalzo per la città e lo fa ancora oggi, senza fermarsi mai e incurante dell’asfalto gelato o bollente nei mesi più caldi [...] le sue condizioni di degrado sono le stesse di allora: vestiti strappati e parassiti nei capelli”. Nel caso di J., donna di circa 80 anni alla quale era stata proposta l’opportunità di essere ospitata presso una casa di riposo (11J), l’estensore del profilo si limita a ricordare che dopo la visita c’era “un chiaro rifiuto a integrarsi in quel luogo” (la motivazione addotta dalla donna era che “non poteva lasciare il suo carrello” e che temeva di essere avvelenata dagli altri ospiti della struttura). A proposito del giovane migrante in Grecia con il problema delle ‘voci’ (16b), si apprende che un ricovero ospedaliero di emergenza si è concluso con la dimissione e che al momento della stesura del profilo il giovane “sta ancora dormendo all’aperto e non rispetta la cura né le sedute”. Nessun dettaglio ulteriore consente di avanzare ipotesi sulle ragioni dello stallo.

L’incertezza sul da farsi che caratterizza i casi raccolti all’interno di questa tipologia risulta ben rappresentata dall’interrogativo che conclude il profilo relativo a un caso già citato (12C). Nel testo, scritto da uno degli operatori di strada che hanno seguito la donna, si legge che sin dall’inizio, dato il deteriorarsi della sua salute mentale, che “mette la sua vita in pericolo”, gli operatori di strada hanno rilevato la condizione di “isolamento, sfiducia e stallo”. Giunto al termine della descrizione, l’operatore, significativamente, si chiede: “cosa faremo quando lascerà l’ospedale?”.

 

 

Prima di fornire il quadro riepilogativo delle tipologie di intervento e delle reti attivate, giova ripetere – anche se ciò può apparire scontato – che le difficoltà insite nella valutazione del funzionamento di tali interventi sono strettamente connesse con la natura complessa e multiforme delle situazioni vissute dal tipo di utenza della quale stiamo parlando. Solo con questa doverosa avvertenza in mente possiamo provare a sintetizzare quanto emerge dalla lettura dei profili sotto l’aspetto delle tipologie di azione proposte e delle reti promosse. In questo paragrafo infatti non si ha, né la si può avere, alcuna pretesa di completezza e di esaustività rispetto alle specificità rappresentate da ciascuno dei percorsi analizzati; più modestamente, ci si limita a presentare alcune riflessioni nella speranza che queste permettano di collegare in modo più efficace il ragionamento appena concluso sulle quattro tipologie con le riflessioni conclusive.

In base a quanto appena detto non sorprende che il primo elemento sul quale occorre soffermare l’attenzione sia rappresentato dalle notevoli differenze osservate tra i profili. Tali differenze riguardano moltissime dimensioni: il numero e la frequenza della ospedalizzazioni (in alcuni casi assai numerose, in altri sporadiche); il setting degli interventi sanitari e la frequenza delle visite (in strada, in ospedale, nelle strutture di accoglienza); la gamma di prestazioni accessibili (mense, servizi doccia, dormitori, strutture di accoglienza, centri di riabilitazione e di recupero); la composizione dei gruppi di lavoro e delle reti (tema nodale che si riflette su aspetti fondamentali come quello della disponibilità o meno di un team multidisciplinare e di un “case manager”); la presenza (o meno) di una rete di supporto informale (associazioni di vicinato, singole persone disponibili). Non bisogna peraltro dimenticare che queste differenze sono correlate, e a loro volta interagiscono, con le specificità caratteristiche delle singole persone: a partire dalla condizione di salute, certo (se n’è parlato nel paragrafo 2.2), ma anche dalla disponibilità o meno di relazioni con uno o più familiari. In gran parte le persone descritte nei profili sono sole, ma non mancano casi nei quali qualcuna di esse è in contatto con un fratello, una sorella, un genitore o qualche altro familiare. Ai fini degli interventi messi in atto queste relazioni, per quanto sporadici siano i contatti, possono rappresentare una risorsa rilevante nel momento in cui la persona comincia a essere supportata da una rete capace di impostare un lavoro non esclusivamente di tipo emergenziale.

Sotto il profilo più strettamente operativo appare evidente il ruolo fondamentale svolto dagli assistenti sociali, in particolare ai fini del primo contatto e del mantenimento della relazione con la persona che vive in strada. Comunque siano organizzati e qualunque sia la loro collocazione rispetto al sistema istituzionale (le tipologie variano dai team formati esclusivamente da volontari a quelli che di fatto costituiscono una proiezione mobile di servizi professionali strutturati), non si può immaginare nessun tipo di intervento significativo in questo ambito senza disporre di unità di strada e di servizi di assistenza di questo tipo. E non si tratta soltanto di offrire pasti caldi, bevande e coperte – servizi che in alcuni periodi dell’anno sono letteralmente vitali per le persone che vivono in strada –; si tratta anche di entrare in contatto in modo rispettoso e attento con persone in stato di marginalità estrema, spesso incapaci o indisponibili a formulare una domanda di aiuto. Il cosiddetto ‘aggancio’ della persona, come dimostrano alcuni casi già ricordati, richiede una sensibilità che può diventare il primo strumento di attivazione della rete. E anche quando si è guadagnata la fiducia della persona il ruolo di supporto di questi team resta fondamentale, sia perché i percorsi non sono necessariamente lineari (e il ritorno in strada è sempre una possibilità concreta, come osservato già diverse volte), sia perché un modello d’interventi realmente integrato deve comunque poter contare sulla gradualità e sulla pluralità delle azioni di cura e presa in carico.

Una volta che si è entrati in contatto con la persona, la preoccupazione principale degli staff e dei gruppi di lavoro è quella di evitare che si attivino i ‘circoli ricorrenti’ della marginalità: quei percorsi per cui si passa dalla strada all’ospedale e da qui di nuovo alla strada (talvolta passando per il carcere o per qualche tentativo di riabilitazione), in un perpetuo intrappolamento delle persone nelle ‘porte girevoli’ dei servizi. In effetti, se questi ultimi non sono in grado di farsi carico realmente dei bisogni della persona, tendendo a “confidare eccessivamente su soluzioni di tipo emergenziale” (Mental Health Europe, 2013), questo ciclo può riprodursi con una continuità drammatica. Nel caso di E., un uomo di 29 anni che vive in una “baracca nel bosco” (28E), il circolo vizioso è generalmente attivato dalla polizia, culmina nel ricovero ospedaliero (il profilo che lo riguarda ne ha contati 15 nel periodo tra il 2006 e il 2015) e ricomincia, dopo le dimissioni dall’ospedale, con la vita in strada. D’altra parte, nei casi nei quali le condizioni di salute mentale sono molto compromesse è lo stesso stato di isolamento e di chiusura verso l’esterno a interferire con le possibilità di inserimento in un percorso strutturato. In questi casi condizioni di salute e disagio sociale/materiale si combinano, attivando il cosiddetto “circolo di privazione”, o “ciclo di esclusione”: un circolo nel quale condizioni di indigenza, esclusione dalle reti sociali, assenza dalle opportunità lavorative e il dormire all’aperto stringono la persona nel ‘loop’ della marginalità estrema.

Sotto il profilo organizzativo, al di là delle differenze di assetto degli staff e dei servizi intervenienti, va segnalata la rilevanza della figura del “case manager”. Essa assicura infatti nei casi più complessi il coordinamento tra attori diversi: quel coordinamento che non sempre è avvertito come necessario dai servizi che operano secondo logiche compartimentate e routinarie. Va anche ricordato che per essere in grado di svolgere il suo lavoro il “case manager” non dovrebbe essere gravato dal compito di seguire troppi casi contemporaneamente, come ha osservato in sede di commento finale l’estensore del profilo di D., l’uomo spagnolo di 32 anni con i genitori provenienti dalla Guinea Equatoriale (42D). Nel valutare il ruolo svolto da questa figura nella gestione di un caso assai complesso, caratterizzato dal coinvolgimento di numerosi attori, ma dall’esito soddisfacente (“le condizioni della persona sono migliorate, continua con un ‘case manager’ che può individuare gli interventi ed è una fonte per notare le esigenze che esprime D.”), nel profilo si legge che il “‘case manager’ è importante perché può essere di aiuto con le varie difficoltà di coordinamento; aumenta l’impegno della persona e funge da referente per la persona. Questa figura deve avere autorità su tutta la rete e lavorare a stretto contatto con la persona, per questo al massimo dovrebbe occuparsi di 15 casi”.

È interessante anche soffermarsi su quanto emerge con riferimento all’operatività dei servizi sociali. In proposito occorre ricordare che un sottoinsieme non trascurabile delle persone descritte nei profili sopravvive “chiedendo qualche spicciolo e dando una mano nei parcheggi” (8J), “raccogliendo e vendendo bottiglie” (4V; 6M) e vendendo materiale trovato nella spazzatura (16a; 37G), mentre per il cibo ricorre non di rado ai pasti caldi offerti dal Comune (come nel profilo 30R) o al supporto di organizzazioni caritatevoli (36K). In parallelo all’azione dei servizi sanitari i servizi sociali si muovono sostanzialmente in tre direzioni: la ricerca di una struttura alloggiativa; la verifica della possibilità di accedere a una qualche forma di entrata (un reddito – attraverso l’inserimento lavorativo, ove le condizioni della persona lo consentano –, o più spesso un’indennità sociale, come la pensione)[25]; la messa in ordine dei documenti amministrativi e di identità. Va naturalmente tenuto in conto il fatto che nelle situazioni più complesse il servizio sociale è chiamato a nominare un amministratore dei beni – come è accaduto nell’uomo ruandese (18F) – “come misura di salvaguardia”.

Gli interventi dei servizi sociali si complicano ulteriormente nei casi nei quali la persona seguita non disponga della cittadinanza del Paese nel quale si trova. In queste circostanze il lavoro principale consiste nel riordino della documentazione amministrativa (come si è già ricordato nel paragrafo 2.4.4) e nella ricerca di contatti con ambasciate e consolati (soprattutto per permettere il rientro nel Paese di origine [1M; 10C; 33V] e per rintracciare eventuali familiari [19T; 22L; 39P]). Tuttavia, proprio nei casi nei quali la rete di supporto ritiene opportuno promuovere il ritorno nel Paese di provenienza, si pone il problema della differenza tra i diversi sistemi istituzionali: nel caso di M. (un uomo italiano di 50 anni soggiornante in Francia, privo di una diagnosi precisa, ma ospedalizzato per problemi di “disorientamento temporale” [50M]), l’ipotesi del rientro suscita nell’operatore che lo ha seguito e ne ha redatto il profilo un interrogativo esplicito: “sarà assicurata un’assistenza medica adeguata nel suo Paese? Questa situazione mette realmente in dubbio l’accesso alle cure in Europa”.

L’interrogativo appena ricordato è soltanto uno dei tanti che ricorrono nei 50 profili raccolti. Nei testi emerge molto spesso il carattere dilemmatico dei percorsi intrapresi: un carattere che presenta un particolare rilievo soprattutto per due motivi. Il primo è quello rivelato dalla presenza, all’interno di alcuni percorsi, di rappresentazioni confliggenti e di visioni alternative della presa in carico da parte dei professionisti e dei servizi coinvolti. Alcuni operatori hanno evidenziato come nel corso della loro attività si siano dovuti confrontare con punti di vista obiettivamente limitanti formulati da operatori di altri servizi, in particolare in merito alle presunte ‘scelte di vita’ compiute dalla persona in condizione di marginalità. Nel caso di L. (22L), l’estensore del profilo ha puntualizzato quanto segue: “le agenzie sanitarie spesso hanno diagnosticato che L. viva in questo modo perché è senza dimora, mentre la nostra ipotesi è che lei è senza dimora perché vive in questo modo. Noi crediamo che non sia una scelta, ma il risultato di vari processi. L. è davvero capace di scegliere chiaramente per la sua vita? Oppure i suoi bisogni la pietrificano in uno stato di inabilità?”. In altri casi la fonte dei conflitti interpretativi è il concetto stesso di ‘pericolo’, come si rileva dal passaggio sulle scelte da compiere in merito alla situazione di una donna ricoverata in ospedale (12C): gli operatori di strada vorrebbero che restasse in ospedale, visto che non è stata trovata una soluzione di alloggio; “ma dato che C. dice di essere ‘pronta’ a tornare in strada, l’ospedale l’ha lasciata andare dichiarando che non era più un pericolo per se stessa. In strada non è stata definita una terapia. Probabilmente si verificherà un peggioramento quando la cura psichiatrica non sarà effettuata”.

Il secondo motivo della presenza di tanti interrogativi senza risposta è l’elevata frequenza di situazioni che impongono agli operatori di scegliere tra alternative operative i cui effetti sono incerti e poco prevedibili. “Abbiamo fatto la cosa giusta?”, si è chiesto l’estensore di un profilo, al termine della ricognizione compiuta sul caso seguito (4V): “avremmo potuto avere un altro risultato da quello conseguito?”. Particolarmente significative, da questo punto di vista, sono le riflessioni formulate nel profilo riguardante l’uomo di 39 anni di origine rumena preso in carico da un’équipe italiana e poi rimpatriato nel suo Paese (33V): essendo uscito dall’ospedale in discrete condizioni, e avendo esaurito il tempo-limite per poter restare in clinica, di fronte al rischio che V. ricominciasse a vivere in strada il gruppo di lavoro lo ha spinto a tornare in Romania presso la famiglia di origine. La particolarità del caso risiede nel fatto che V. è stato accompagnato in Romania da una delle due signore volontarie che lo avevano assistito mentre si trovava in strada: dato che il reinserimento nella sua famiglia è stato inizialmente molto complicato (V., contattato dalla signora, continuava a essere depresso, manifestando pensieri suicidi), la volontaria si è sentita in colpa, e si è quindi mostrata “molto arrabbiata per aver accettato e cooperato a questo progetto” (per le implicazioni derivanti da questo caso e per una più generale riflessione sul ruolo svolto dai volontari all’interno delle reti di presa in carico si rinvia al capitolo conclusivo). Il problema del ‘che fare’ si pone anche quando la situazione di salute non è grave, ma la malattia mentale è comunque cronica (come emerge nel profilo 45B): “Cosa dovevamo fare? Lasciarla in strada o portarla in ospedale contro la sua volontà? Era molto difficile decidere: non era un problema grave, ma qualcosa di cronico e non c’erano evidenti problemi fisici che richiedevano un’attenzione immediata. [...] Come decidere cosa è meglio per i senza dimora con malattie mentali croniche senza alcun problema medico grave?”.

In alcuni casi gli operatori affrontano questa situazione di incertezza facendo uso dei margini di discrezionalità di cui dispongono. La scelta di andare al di là delle regole predefinite e dei ruoli prestabiliti rappresenta infatti un’opzione che talvolta può produrre una discontinuità (o una rottura) delle routine organizzative. In un caso specifico l’estensore del profilo, dopo avere descritto le scelte compiute per oltrepassare una serie di barriere di carattere amministrativo, ha dichiarato esplicitamente che “in un vuoto di norme, il nostro gruppo cerca di compensare in modo naïf, a volte ai limiti della legalità” (43S). In un altro caso l’elemento di sblocco è stato individuato nel coinvolgimento diretto del sindaco della città in cui operava il team di supporto: “A volte – si legge alla fine del profilo – può essere necessario coinvolgere i vertici del sistema politico su un problema locale individuale e tramite loro risolvere il problema e indurre un nuovo flusso di lavoro nell’autorità pubblica” (2F).

Tutti gli operatori sono ovviamente consapevoli del fatto che occorre acquisire il consenso del soggetto sul quale s’interviene (consenso “che può essere ottenuto da un operatore di cui la persona si fida” [5E]); il problema sorge quando una persona, esercitando un suo diritto, rifiuta qualsiasi forma di supporto, e tuttavia, per effetto di quello stesso rifiuto, mette a rischio la propria vita. In questi casi il dilemma sulle scelte da compiere riguarda essenzialmente il ricorso o meno all’ammissione forzata, uno strumento del quale si è fatto uso in 15 dei 50 profili raccolti. In genere l’ammissione forzata appare come una misura di ‘extrema ratio’, come il mezzo di cui si fa uso quando il team di supporto sente di non poter fare più nulla e di non avere alternative (6M; 30R; 33V; 34A; 45B). In molti dei profili la valutazione degli effetti dell’ammissione forzata è positiva (1M), specie se essa si colloca nel quadro di una strategia di presa in carico pianificata (19T; 42D). Non mancano peraltro casi differenti: come l’ammissione forzata la cui decisione è stata oggetto di contrasti all’interno della rete d’intervento (10C) e quelle prive di esiti positivi in termini di capacità di innesco di un percorso di cure non emergenziale (10C; 22L).

Occorre infine dedicare un po’ di attenzione allo sfondo nel quale gli interventi si collocano, nella consapevolezza che gli atteggiamenti sociali e le relazioni di prossimità che si sviluppano attorno alle persone che vivono in strada influenzano in misura significativa il percorso di presa in carico. Ciò accade, naturalmente, a partire dal momento del primo contatto, che molto spesso è generato da segnalazioni e lamentele di persone che vivono e lavorano nelle aree dove gli homeless trascorrono le loro giornate. In questi casi è la “pressione sociale” a invocare l’intervento dei servizi affinché questi “facciano qualcosa” per porre fine a comportamenti segnalati come aggressivi, disturbanti o ‘fuori luogo’ (7J; 10C; 12C; 13J; 20F; 22L; 47R)[26]. Talvolta si segnalano interventi dimostrativi e quindi di corto respiro dei corpi di polizia municipale (6M; 16a; 24T)[27], mentre in una circostanza la pressione sociale sembra avere addirittura attirato l’attenzione della sfera politica locale (22L): “i politici si sono interessati al caso quando i cittadini hanno protestato per L. e le sue condizioni critiche – di solito lasciava rifiuti e sporcizia per strada – e hanno dato il loro aiuto per organizzare il suo ingresso in ospedale”. Non mancano nemmeno, purtroppo, riferimenti ad atti di “bullismo” (31F/C).

Occorre peraltro rilevare che le reazioni sociali che si manifestano di fronte al disagio estremo non sono sempre fondate su sentimenti di paura o ostilità. Sono numerosi i casi nei quali le reti comunitarie localizzate o i singoli svolgono una funzione supportiva importante. Talvolta sono gli stessi servizi istituzionali a confidare sulla capacità di osservazione di una sorta di “rete di vigilanza parallela” (49M), basata su vicini e commercianti, “attenti a un significativo deterioramento fisico e mentale” (12C). In un caso (21C) la rete informale è fondata su “bar e caffè dove andava di solito. Avevano l’abitudine di offrirle da mangiare o da bere gratis, ma abbiamo fatto in modo che mandassero il conto all’amministratore così adesso sono pagati per i pasti che le offrono, che è un modo di garantire che mangi correttamente e regolarmente [...]. Fino ad adesso sembra che funzioni. Abbiamo anche detto a queste persone di informarci se notano dei cambiamenti, se lei non si fa più vedere e se è in un brutto stato, soprattutto in inverno”.

Nelle relazioni di prossimità la solidarietà spontanea è il segno di un coinvolgimento personale e affettivo molto intenso. Le forme di questa solidarietà variano dall’offerta di cibo a quella di denaro e vestiti (“personaggio ben noto nel quartiere: la gente ogni tanto gli dà del denaro e dei vestiti [34A]). Talvolta il sentimento sembra mosso dalle qualità riconosciute alla persona in quanto tale, come si rileva nel profilo riguardante una donna portoghese di 48 anni (“ha perso la casa da 15 anni, ma è rimasta una donna graziosa e tutti cercano di aiutarla volentieri”; “forte la pressione sociale per toglierla dalla strada” [9M]); nel caso dell’anziana che viveva da anni nei pressi dell’aeroporto (41C) l’autore del relativo profilo riconosce a “un’hostess di volo [che] ogni giorno le parlava e l’aiutava” il carattere di “figura di riferimento” nel raggiungimento del principale obiettivo dell’intervento (questa anziana signora “ha abbandonato la strada dopo aver passato ogni notte per dieci anni all’aeroporto”). Ed è significativo anche il caso in cui l’intervento della polizia municipale volto a ‘rimuovere’ dalla strada un uomo di 55 anni (43S) ha suscitato reazioni negative nel vicinato: “le persone che vivevano vicino al suo giaciglio non si erano mai lamentate della sua presenza e, quando lui lo permetteva, gli davano cibo e vestiti”; in particolare un abitante della zona “sentiva la mancanza di S. ed era molto preoccupato per il modo violento con cui era stato effettuato l’intervento”.

 

3. CONCLUSIONI E RACCOMANDAZIONI

 

Il paragrafo conclusivo è diviso in tre parti. Nella prima si sofferma l’attenzione sugli elementi di base che a prescindere dalle peculiarità dei contesti istituzionali e dalle specificità dei singoli casi appaiono imprescindibili per la presa in carico di persone in condizione di marginalità estrema. Nella seconda si dedica un approfondimento specifico a ciascuno dei quattro ambiti operativi nei quali si articola la sequenza di interventi descritti in queste pagine (servizi sanitari, servizi sociali, interventi sull’housing e interventi finalizzati al reinserimento sociale). Nella terza si presentano infine alcune riflessioni di carattere generale sullo sfondo politico-istituzionale nel quale si collocano gli interventi per le persone senza dimora con malattie mentali.

 

TRE ORIENTAMENTI PRIORITARI

La lettura dei profili ha fatto emergere l’enorme complessità e varietà delle situazioni di fronte alle quali i servizi si trovano a operare. Alla fine di questo lavoro riteniamo però di poter indicare al sistema di presa in carico complessivamente inteso (servizi istituzionali, volontariato, unità mobili, reti associative di supporto) tre assi di orientamento prioritari: il lavoro di rete, la collocazione della persona al centro della strategia d’intervento e l’attenzione per la formazione e le concrete modalità di lavoro degli operatori. Si tratta di orientamenti tra loro fortemente interdipendenti, che possono essere considerati come una prima ipotesi di ragionamento finalizzata a individuare una dotazione strategico/organizzativa di base di cui dovrebbe in ogni caso disporre il sistema dei servizi. In altre parole, si ritiene di poter dire che qualsiasi intervento venga messo in campo in questo ambito senza la presenza contemporanea di questi tre elementi rischia di svilupparsi in modo frammentario e – al limite – di esaurirsi all’interno di una prospettiva meramente emergenziale e di breve periodo.

a. Il lavoro di rete. Lo si è detto ripetutamente e lo si ripete qui: se in questo ambito non si opera in modo integrato e coordinato il lavoro degli operatori finisce prima o poi per arrestarsi di fronte alla constatazione della propria incapacità di incidere. Per evitare che questo accada occorre affrontare in modo coordinato ciascuna delle fasi nelle quali si articola il percorso: ciò significa preparare l’ospedalizzazione, accompagnare il trattamento e al tempo stesso pensare alle dimissioni dall’ospedale ponendosi nella prospettiva del percorso di risocializzazione. Anche se i dispositivi classici tendono spesso a non prendere in carico che una dimensione alla volta della vulnerabilità, i servizi che operano isolatamente, seguendo routine predefinite, non funzionano: i bisogni e le criticità emergenti dall’interazione con persone che vivono in strada e con problemi di salute mentale sono molteplici nelle forme e mutevoli in relazione al tempo, e nessuna organizzazione, professionista o attore può dichiararsi autosufficiente.

Il lavoro di rete deve assumere come orizzonte operativo fondamentale l’accesso della persona al percorso di care/cure (presa in carico/cura). L’accesso qui è inteso “non solo come accesso o utilizzo dei servizi disponibili, ma come gruppo sfaccettato di fattori che influenzi l’ingresso o l’uso. L’accesso è quindi il risultato di un abbinamento tra l’utente e il sistema, basato sulle caratteristiche di entrambi [...]. L’esclusione è perciò vista qui come un abbinamento errato tra le caratteristiche di un servizio e un utente” (Mental Health Europe 2013). Considerato che in questa prospettiva “sono i servizi che devono trovare modi per accedere alle persone bisognose” (Idem), il primo orientamento atto a favorire questo incontro è proprio lo svolgimento di un lavoro coordinato da parte dell’insieme degli attori chiamati a intervenire.

Questa modalità di lavoro richiede – più che risorse specifiche – un cambio di prospettiva, il che non rende necessariamente più facile la sua attuazione, dato che le organizzazioni si muovono quasi sempre seguendo routine e percorsi in qualche misura predeterminati. Resta il fatto che un orientamento di questo tipo non solo non comporta costi aggiuntivi, ma nella maggior parte dei casi conduce a non disperdere energie e risorse (sia professionali che finanziarie). Dal punto di vista operativo questo orientamento può essere declinato in una pluralità di modi: integrando il lavoro degli assistenti sociali e quello degli staff ospedalieri; attribuendo responsabilità di coordinamento a una figura specifica (“case manager”), in grado di svolgere il ruolo di interfaccia tra utente e rete; discutendo in modo partecipato e non conflittuale i casi di ‘doppie diagnosi’ (in modo da evitare scarichi di responsabilità e triangolazioni); definendo interventi di continuità assistenziale capaci di prefigurare percorsi ‘accompagnati’ di uscita dall’ospedale; bilanciando le responsabilità tra équipe professionali e gruppi di volontari[28].

b. I servizi centrati sulla persona. Proprio per favorire l’accesso, nell’accezione sopra chiarita, e un percorso di care/cure (presa in carico/cura) sostenibile nel tempo, la persona vulnerabile deve essere incontrata e accolta nei modi e nei tempi più pertinenti e adeguati rispetto alla sua effettiva condizione di vita e di salute. Affinché questa non rimanga una pura affermazione retorica, è bene ricordare che un approccio di questo tipo, analogamente a quanto osservato a proposito del primo punto, impone un cambiamento di mentalità, giacché incontrare i senza dimora dove sono e farsi accettare può richiedere molto tempo prima di entrare in contatto con loro (1M). D’altra parte, il fatto che un’impostazione di questo tipo richieda il superamento di rigidità organizzative e assetti consolidati non significa che conferire centralità ai bisogni e alle criticità della persona non sia una opzione praticabile e necessaria. Tanto più che la scelta di “lavorare vicino alle persone bisognose” non dev’essere considerata come il riflesso di una scelta etica o umanitaria, ma come il presupposto di un orientamento organizzativo che richiede azioni e strumenti a esso coerenti.

Le implicazioni operative sono anche qui evidenti. Quando il rifiuto della presa in carico e delle proposte di aiuto perdurano, ad esempio, la rete d’intervento deve mantenere un atteggiamento vigile e pronto. Come si rileva nel testo del profilo riguardante un’anziana donna non disposta ad accogliere le proposte dei servizi (11J), il rifiuto non significa non assisterla, ma “continuare da parte della rete di servizi a monitorare la situazione”. In un altro caso complesso (8J), questo atteggiamento di ascolto ‘sensibile’ si riassume in una considerazione conclusiva semplice ma efficace proprio per la sua brevità: dobbiamo “instaurare un buon rapporto con la persona senza dimora, rispettando la sua volontà”.

Mettere la persona al centro significa esattamente rispettarne la volontà e riconoscerle dignità: nulla di più, ma anche nulla di meno. E ciò vale a maggior ragione nei casi nei quali la persona si trova nelle condizioni più precarie; in particolare, vale in quei casi nei quali in ragione di condizioni di salute mentale gravemente compromesse una ‘volontà’ in senso stretto non è facilmente rilevabile o si manifesta in modo contraddittorio. In queste circostanze le ammissioni forzate possono diventare uno strumento indifferibile, come si è osservato nel paragrafo precedente; ciò nonostante resta la necessità che esse siano adottate tenendo conto dell’intero quadro all’interno del quale la persona – nella sua singolarità e precarietà – si colloca. Fermo restando che in tutti gli altri casi nei quali una espressione di volontà sia identificabile occorre riconoscere alla persona – come ha scritto l’estensore di un profilo – “la possibilità di ‘partire da dove è e non da dove io penso che sia’” (32P).

c. Gli operatori. Proprio perché complessi e centrati sulla persona, interventi come quelli di cui stiamo parlando non possono basarsi esclusivamente su un approccio volontaristico. Con questa espressione non s’intende affatto attribuire un valore negativo allo slancio e al coinvolgimento di singoli operatori, né tanto meno sminuire la rilevanza dell’attività svolta dai volontari all’interno delle reti di presa in carico; più semplicemente, si vuole evidenziare che una risposta organizzata ed efficace, auspicabilmente di tipo sistemico, non può fondarsi soltanto sull’approccio di figure singole (per quanto eticamente orientato possa essere il loro modus operandi).

Gli operatori sono consapevoli del fatto che le storie che essi hanno descritto nei profili richiedono tempo. Il tempo è richiesto sia per arrivare a un buon livello di relazione e di comprensione della persona che si ha di fronte, sia per elaborare un progetto di presa in carico a lungo termine. La variabile temporale chiama a sua volta in gioco tre componenti organizzative rilevanti: la flessibilità, intesa come “un tempo/spazio per l’adattamento (tempo critico)” (23A); la stabilità degli staff, specie nei casi nei quali si lavora in modo integrato; la professionalità dei gruppi di lavoro.

Vale la pena ricordare che in diversi profili si rileva come le dinamiche della presa in carico possano rappresentare per gli operatori una fonte di burn-out e di stress. Per far fronte a questi rischi si può lavorare su più fronti: con la supervisione e il supporto emotivo, innanzitutto, ma anche con lo scambio di esperienze (l’inter-visione), la formazione e l’approfondimento conoscitivo dei quadri più generali (in termini sociologici, politici ed economici) all’interno dei quali il fenomeno della homelessness si colloca. Scambio e inter-visioni sono non a caso il presupposto alla base di D&WB, mentre la formazione è l’asse fondamentale del progetto Erasmus recentemente presentato da SMES-Europa[29].

 

I SERVIZI

a. I servizi sanitari. Le prestazioni sanitarie rappresentano il perno attorno al quale ruotano gli altri interventi. Naturalmente si tratta di prestazioni la cui tipologia dipende dalle condizioni della persona. Si è osservato come l’obiettivo principale della presa in carico sia quello di costruire un percorso che consenta di uscire dalle prospettive emergenziali e di breve respiro; ma va detto anche che nei casi nei quali la persona tenda a rifuggire ogni ipotesi di contatto con i servizi anche l’ospedalizzazione può rappresentare un primo obiettivo significativo.

Guardando al futuro, una prospettiva interessante per SMES-Europa e i suoi partner potrebbe essere quella di giungere alla definizione di linee guida per la presa in carico sanitaria. All’interno di tali linee guida, che dovrebbero necessariamente tenere conto della diversità dei sistemi istituzionali e dei contesti, potrebbero essere sviluppati, oltre ai tre aspetti trasversali sopra indicati (lavoro di rete, centralità della persona e attenzione agli operatori), una serie di temi specificamente concernenti i percorsi sanitari: frequenza e caratteristiche delle interazioni con gli assistenti sociali; opportunità e limiti connessi con il coinvolgimento di volontari e della rete informale; presupposti, caratteristiche ed esiti delle ammissioni forzate; connessioni tra esperienze formative e di scambio degli operatori e lavoro in staff.

Due temi meritano in ogni caso una riflessione specifica. Il primo è quello della continuità assistenziale: cosa accade dopo la dimissione dall’ospedale nei casi nei quali sia ancora necessario prendersi cura della persona non soltanto dal punto di vista sociale, ma anche da quello sanitario? Si pensi a situazioni fortemente invalidanti, che richiedono un monitoraggio costante e supporti concreti anche dopo l’uscita dalla struttura ospedaliera: in questi casi il percorso di prosecuzione delle cure dovrebbe essere esaminato da un’équipe pluriprofessionale in grado di predisporre un piano assistenziale personalizzato (cosa che – come abbiamo visto – può verificarsi, ma non si verifica comunque in modo generalizzato) e di rilevare gli eventuali passaggi ‘critici’, quelli nei quali sociale e sanitario si sovrappongono, per prevenire ed evitare i contrasti o i rallentamenti potenzialmente insorgenti.

Il secondo punto concerne le interazioni con persone straniere e la conseguente necessità di adeguare l’apparato concettuale degli staff. Se la condizione di marginalità estrema rappresenta già di per sé un nodo che pone ai servizi questioni di grande complessità, le difficoltà si amplificano quando l’interazione avviene tra sistemi culturalmente non isomorfi: in questi casi diventa ancora più difficile distinguere una manifestazione patologica da un comportamento dotato di un significato incomprensibile per chi non ne conosce il contesto di espressione, tanto più che ciò che è considerato morboso in un contesto, può essere considerato espressione culturale in un altro. In un profilo si parla di “aspetti culturali contrastanti” (38), mentre nel caso della donna nigeriana l’operatore che ne ha scritto il profilo ha sottolineato quanto segue: “dobbiamo anche considerare la presenza di aspetti culturali: Quanto sono predominanti nelle persone gli aspetti antropologici nella percezione della malattia? L. pensa di essere ‘maledetta’ per vivere in questo modo? Come sono percepite la ‘cura’ e l’‘assistenza sociale’ nella sua cultura?” (22L). In termini concreti, se si vuole puntare a rafforzare il supporto interculturale nella salute mentale (16b) occorre orientare in tal senso la formazione degli operatori e inserire negli staff specialisti ad hoc (come antropologi e mediatori linguistici).

b. I servizi sociali. La rappresentazione astratta e ideale degli interventi di presa in carico colloca la sequenza servizi sanitari > servizi sociali > housing > reinserimento lungo un asse continuo ordinato temporalmente. Tuttavia se è vero che gli interventi sulla salute sono prioritari, rappresentando una precondizione di tutte le altre ipotesi di supporto, è anche vero che i servizi sociali si sovrappongono a ciascuna altra fase accompagnando la presa in carico lungo tutto il suo sviluppo. In alcuni casi la sequenza di fatto s’inverte, giacché è proprio l’intervento dei servizi sociali a rendere possibile l’erogazione delle prestazioni sanitarie, come accade quando la presa in carico è ostacolata da problemi di natura legale/burocratica (paragrafo 2.4.4) e si rende quindi necessario riordinare i documenti o lo status della persona per poter procedere oltre l’erogazione di prestazioni emergenziali.

Nella maggior parte dei casi le prestazioni sociali sono volte ad assicurare alla persona un sostegno economico, sotto forma di indennità o pensioni, mèta alla quale spesso si può giungere solo passando per la rimozione di ostacoli di natura legale o per la ricostruzione documentale di una pluralità di aspetti (sanitari in primis). Compatibilmente con le condizioni della persona, gli sforzi degli operatori sociali sono inoltre diretti a vagliare e selezionare le opportunità di lavoro, al duplice scopo di restituire autonomia agli utenti e di ridurre lo stigma legato alla formulazione della domanda di aiuto.

Il reinserimento lavorativo rappresenta naturalmente un passaggio cruciale, sovrapponibile alla fase del reinserimento sociale (punto d). Gli operatori sono consapevoli che criticità in questa fase possono retroagire su tutto il percorso compiuto: nel caso di R. (47R) la difficoltà di “stabilizzarsi in un’occupazione o in un lavoro” sembra essere stato uno dei fattori principali della riattivazione del “ciclo ricorrente strada / episodio psicotico grave / ospedalizzazione / un periodo di miglioramento generale / abuso di droga / strada”. Quando la condizione di salute sembra migliorare, infatti, il “bisogno primario” – come si legge nel profilo dell’uomo ateniese che ha finito per vivere in strada a seguito di una serie di rovesci finanziari e lutti familiari (36K) – è quello “di diventare produttivo nell’ambiente sociale, formarsi di nuovo un’identità sociale e [...] riacquistare autonomia al di fuori dell’ambito della salute mentale”.

c. I servizi di housing. Essendo la condizione di homeless definita dalla indisponibilità di un alloggio decoroso e dai costi sostenibili, per quanto gli operatori siano consapevoli del fatto che “il solo fornire una casa non è sufficiente e devono seguire altri servizi”, al tempo stesso “una casa sicura è alla base del cambiamento” (Mental Health Europe, 2013). Appare dunque scontato che non ci sia intervento, tra quelli esaminati, che non si sia posto il problema di come riuscire a sottrarre la persona dalla vita in strada e dalla condizione di marginalità estrema. Al limite, come abbiamo visto, anche accettando che la prospettiva dell’abbandono del dormire all’aperto sia differita a tempo indeterminato, ma lavorando al contempo per poter intervenire in caso di cambiamenti dell’atteggiamento della persona o al momento del manifestarsi di un bisogno/pericolo acuto.

Il contesto di riferimento è particolarmente complicato. È noto che in Europa il prezzo delle abitazioni sta crescendo più velocemente di quello delle retribuzioni e che la quota delle spese delle famiglie destinata al mantenimento della casa sta crescendo per tutta la popolazione e in particolare per le famiglie povere (Foundation Abbé Pierre, FEANTSA). Queste tendenze sono problematiche non solo perché a monte concorrono ad ampliare le dimensioni del fenomeno della homelessness (attraverso processi espulsivi dal mercato abitativo), ma anche perché a valle restringono il campo dell’offerta. D’altra parte, se da un lato il mercato appare molto poco accessibile, dall’altro il quadro delle politiche pubbliche risulta fortemente condizionato dalle dinamiche austeritarie, come si rileva implicitamente nel testo del profilo di una utente greca, a proposito della quale l’autore del profilo sottolinea che “a livello del servizio limitiamo molto spesso il nostro ascolto per quel che siamo in grado di offrire” (30R).

È all’interno di questo quadro che va ricollocato anche il ragionamento sulla strategia del cosiddetto ‘housing first’. Dalla lettura dei profili non è possibile trarre elementi che ci consentano di formulare una valutazione del grado di efficacia di questo tipo di strategia. Certamente, anche al di là del giudizio di principio che se ne può dare, se si parte dal presupposto che nella locuzione in esame l’aggettivo ‘first’ indica il carattere prioritario accordato, in termini di risposta al “bisogno primario” sopra rilevato, alle soluzioni stabili e non transitorie, i vincoli e le difficoltà che limitano la praticabilità di una tale soluzione nei diversi contesti appaiono rilevanti. Ciò che si può auspicare, per rimanere sul terreno delle osservazioni formulabili a seguito della lettura del materiale raccolto, è che in ogni caso l’applicazione di questa strategia si possa collocare all’interno di una sequenza di interventi più ampia, come quella descritta in precedenza e caratterizzata da un approccio olistico centrato sulla persona.

d. Reinserimento sociale e partecipazione. Detto delle opportunità lavorative come qualificante strumento di riconoscimento sociale e di riconquista dell’autonomia materiale (punto b), il percorso di reinserimento passa anche attraverso la progressiva riacquisizione della capacità di ‘stare in comunità’. Questa capacità rappresenta il contraltare del rifiuto ostinato di ogni forma supporto; non a caso, il primo segno della possibilità di superare lo stallo e l’isolamento è costituito dall’apertura di un dialogo con gli operatori o con la rete informale di supporto (si veda il paragrafo 2.5): un’apertura che marca la disponibilità a esporsi verso un altro che si può cominciare a vedere (o a rivedere) come un aiuto e non più soltanto come una minaccia.

Il processo naturalmente è lungo, ma quel che si evince dalla lettura dei profili è che un contributo importante in questa direzione è fornito dalla capacità degli operatori di fare leva su interessi/passioni personali e sulle reti informali. I casi descritti mostrano infatti che in entrambi gli aspetti risiede un potenziale terapeutico notevole, che ha a che fare sia con la dimensione della riattivazione delle competenze individuali ‘sopite’ o ‘dimenticate’ (come nel caso dell’uomo con la passione del lavoro con il legno inserito in un programma di riabilitazione ad hoc [8J]), sia con la coltivazione di relazioni emotivamente supportive.

 

RIFLESSIONI CONCLUSIVE

Come si è ripetutamente sottolineato, gli interventi di cui si è parlato in questo lavoro sono strettamente legati ai contesti istituzionali di riferimento. Occorre tuttavia rilevare che negli ultimi anni in questo ambito è in corso un processo di progressiva europeizzazione delle policies. Esaminando i meccanismi di soft governance presenti nella politica attuata dall’Unione, Gosme (2013) ha osservato che tale processo è il frutto della combinazione di tre dinamiche differenti: quelle top-down (caratterizzate dal trasferimento di indicazioni dell’UE nelle policies dei livelli istituzionali nazionali e subnazionali); quelle bottom-up (il processo opposto al precedente); quelle, infine, caratterizzate da “sviluppi orizzontali intranazionali”. “Parlando in generale – si legge ancora nel saggio di Gosme (ibidem: 45) – l’europeizzazione è un processo per cui le policies nazionali e dell’UE diventano più interconnesse”.

Questo processo rappresenta una opportunità per sviluppare su una scala più ampia le riflessioni riguardanti questo ambito di politica, anche attraverso appropriate azioni di patrocinio e di lobbying che coinvolgano sia la società civile che il livello politico. Povertà ed esclusione sociale rappresentano uno degli obiettivi di Europa 2020, mentre le politiche sulla homelessness, nonostante rimangano principalmente di competenza nazionale, negli ultimi anni sono divenute oggetto di maggiore attenzione nel quadro del Social Investment Package[30] (tra gli obiettivi prioritari che l’UE suggerisce di perseguire agli Stati membri vi sono, tra gli altri, la necessità di effettuare ricerche approfondite e di raccogliere dati sistematici sul tema). Il Social Investment Package dovrebbe “fornire una guida sulla crescente efficienza, efficacia e adeguatezza del sistema di protezione sociale; migliorare e attivare politiche di intervento; inclusione sociale e mezzi di sostentamento adeguati. La Comunicazione ha guidato gli Stati membri nel fare il miglior uso dei fondi dell’UE ed è collegato direttamente alla Piattaforma Europea contro la Povertà e l’Esclusione Sociale (EPAP)” (Commissione europea 2013). In questo quadro si colloca anche l’iniziativa della Commissione finalizzata a dare vita al cosiddetto European Pillar of Social Rights (Pilastro europeo dei diritti sociali), “per riflettere sulle nuove tendenze negli schemi di lavoro e nelle società, dovute all’impatto delle tendenze demografiche, delle nuove tecnologie e di altri fattori rilevanti per la vita lavorativa e le condizioni sociali” (Commissione europea 2016: 9).

Ferme restando le specificità nazionali, è proprio il livello europeo quello nel quale vanno collocate e discusse le riflessioni che emergono dal progetto D&WB e dalle attività di SMES-Europa. Ed è soprattutto qui che va posta l’esigenza di affrontare i problemi di sostenibilità finanziaria e di disponibilità di risorse più volte sottolineati dagli operatori nella stesura dei profili. Nella speranza che la dignità e il benessere delle persone che vivono in strada con problemi di salute mentale tornino a essere un problema ‘rilevato’ dal dibattito e dal confronto tra politici, SMES-Europa ha offerto con questo lavoro il suo contributo conoscitivo alla discussione pubblica. Una discussione che peraltro, al di là di ogni considerazione tecnica e operativa, ci auguriamo possa sempre ispirarsi ai princìpi della giustizia sociale e della responsabilità collettiva nei confronti di ogni forma di disagio.

 

 

 

 

Referenze bibliografiche

Amore K., Baker M., Howden-Chapman P. (2011), “The ETHOS Definition and Classification of Homelessness: An Analysis”, European Journal of Homelessness, Vol. 5, No. 2, pp. 19-37.

Busch-Geertsema V., Benjaminsen, L. Filipovič Hrast M., Pleace N. (2014), Extent and Profile of Homelessness in European Member States. A Statistical Update, European Observatory on Homelessness - Comparative Studies on Homelessness.

European Commission (2013), Commission Communication. Towards Social Investment for Growth and Cohesion - including implementing the ESF 2014-2020, COM(2013) 83

European Commission (2014), Study on Mobility, Migration and Destitution in the European Union. Final report, European Commission, Brussels.

European Commission (2016), Communication from the Commission to the European Parliament, the Council, the European Economic and Social Committee and the Committee of the Regions launching a consultation on a European Pillar of Social Rights, 8.3.2016 COM(2016) 127 final

Edgar, B. (2009) 2009 European Review of Statistics on Homelessness, Brussels, FEANTSA.

FEANTSA (2010), Homelessness and Homeless Policies in Europe: Lessons from Research, European Consensus Conference on Homelessness 9-10 December 2010.

Foundation Abbé Pierre, FEANTSA (2015), An Overview of Housing Exclusion in Europe 2015.

Gosme L. (2013), "The Europeanisation of Homelessness Policy: Myth or Reality?", European Journal of Homelessness, Vol. 7, n. 2, pp. 43-61.

Istat, Ministero del Lavoro e delle Politiche Sociali, Fio.Psd., Caritas Italiana (2015), Le persone senza fissa dimora. Anno 2014, 10 dicembre 2015, http://www.istat.it/it/archivio/175984.

Mental Health Europe, Access to services by people with severe mental health problems who are homeless, position paper – September 2013, http://www.mhe-sme.org/fileadmin/Position_papers/Access_to_services_by_people_with_severe_mental_health_problems_who_are_homeless.pdf.

Raimondi S., Riefolo G. (2016), "Home-less, home-first e processi di cura. Interventi complessi per Sfd nella cornice di un Centro di Salute Mentale", Il seme e l’albero. Rivista di scienze sociali, psicologia applicata e politiche di comunità, 2016, anno II, n. 1/2, pp. 65-75. doi: 10.17386/SA2016-001011

St Mungo’s (2016), Stop the Scandal: the case for action on mental health and rough sleeping, http://www.mungos.org/documents/7430/7430.pdf.

 

 

 

Note biografiche sull’autore                               

Fabio Bracci, Sociologo, è ricercatore presso l’istituto di ricerca Iris. Si occupa di politiche sociali, politiche del lavoro e immigrazione. Collabora con la Fondazione Devoto dal 2016.

 

[1]              Vedi il punto 10 delle priorità consigliate dalla XIII Conferenza Europea SMES-Europa: “per promuovere gli scambi di mutuo apprendimento e per comprendere le sinergie in lobbying e patrocinio: condividere le informazioni su risultati, ostacoli e soluzioni derivati dall’esperienza quotidiana; valutare progetti innovativi”. Vedi http://www.smes-europa.org/MESSAGES_13CONF_SMES-2013.htm - 4 agosto 2018 11:35

[2]              http://www.smes-europa.org/Copenaghen-Workshop_Invitation.htm - 4 agosto 2018 11:40

[3]              Elias Barreto, resoconto del primo programma di scambio e inter-visione (Varsavia, 1-2-3 ottobre 2015), http://www.smes-europa.org/D-WB_REPORT-Warsaw.htm.

[4]              Tutte le seguenti informazioni sono tratte dal sito di SMES-Europa, http://www.smes-europa.org – 4 agosto 2018 12:05.

[5]              Lo European Observatory on Homelessness porta avanti ricerche transnazionali sui senza dimora e sull’esclusione abitativa. Gli organi preposti di FEANTSA decidono la strategia di ricerca, i programmi di ricerca annuali e i temi della ricerca stessa. Tale ricerca è portata avanti dai ricercatori negli istituti di ricerca e nelle università sparse in Europa e in altre parti del mondo. Una volta l’anno lo EOH organizza una Conferenza sulla Ricerca europea. Ogni anno lo EOH pubblica due numeri dell’European Journal of Homelessness e uno studio comparativo. Si veda https://www.feantsaresearch.org/en/about - 4 agosto 2018 12:20.

[6]              In un caso, nel corso di un workshop (il terzo) è stato presentato un aggiornamento di un profilo già discusso in precedenza (nel corso del secondo workshop: si tratta del profilo codificato come 33V; sul sistema di codifica dei profili si tornerà tra breve).

[7]              La scelta deriva dal fatto che si è ritenuta rilevante non tanto la nazionalità in sé, quanto la corrispondenza o meno tra status giuridico della persona e sistema istituzionale di riferimento della rete di supporto.

[8]              Nel caso italiano il 75,8% delle persone senza dimora ha meno di 54 anni (Istat 2015: 1).

[9]              In Italia gli stranieri rappresentano il 58,2% della popolazione homeless stimata (Istat 2015: 1).

[10]            In diversi profili il rischio di vita è esplicitamente sottolineato: nel profilo 15J, in particolare, si fa riferimento all’espulsione di un uomo africano senza dimora dal parco nel quale aveva dormito per lungo tempo, dato che il parco era divenuto oggetto di una ristrutturazione finalizzata alla costruzione di una struttura sportiva/ricreativa (sull’evoluzione di questa storia si tornerà più avanti). Secondo il report del St Mungo’s a Londra nel periodo tra il 2010 e il 2016 sono morte 129 persone mentre vivevano in strada (St Mungo’s 2016).

[11]            È il caso di una madre e del figlio conviventi: per entrambi si ipotizza la presenza di una schizofrenia paranoide. Ciò che, secondo l’estensore del profilo, li rende “interdipendenti nei loro problemi di salute mentale”.

[12]            Da notare un caso di modifica della diagnosi (28E): dopo un ricovero ospedaliero originato da un intervento della polizia e una susseguente diagnosi di schizofrenia, nel più recente periodo di ricovero presso un ospedale militare la diagnosi è stata cambiata in “disturbi di personalità multipla”.

[13]            Le carenze igieniche sono spesso il tratto più evidente della condizione di disagio di molte delle persone osservate: in alcuni casi si fa esplicito riferimento all’assenza di controllo degli sfinteri (10C), in altri si parla di condizioni igieniche “che creano disagio” (13J) o “terribili” (22L).

[14]            Per una breve disamina del ruolo della rete di relazioni informale si rinvia al paragrafo 2.5.

[15]            In Italia si mantiene maggioritaria la percentuale di chi ha i contatti con i familiari: 59,3% tra gli italiani e 72,4% tra gli stranieri (ma questi ultimi diminuiscono rispetto al 78,3% del 2011). Quasi i tre quarti delle persone senza dimora dichiarano, infine, di avere amici (74,9%), soprattutto al di fuori della cerchia dei senza dimora (63,6%) (Istat 2015: 9).

[16]            Nel profilo relativo a quest’ultimo caso si ricorda che “secondo un nipote, si diceva in famiglia che potesse aver avuto qualche disturbo psichiatrico, ma l’argomento era considerato tabù”.

[17]            In un altro dei profili si fa riferimento a un tremendo choc” conseguente a un evento traumatico di cui si parlerà più avanti (26S).

[18]            In alcuni casi i motivi della mancata accettazione di possibili soluzioni alloggiative sono resi espliciti: si pensi alla distanza dall’area nella quale la persona trascorre la maggior parte del proprio tempo (41C) o alla paura di essere avvelenato da parte del cittadino ungherese inseguito dalle voci e da “‘persone’ che usano droni e altri strumenti tecnologici” (25B).

[19]            “In mesi recenti, sono stati contattati i genitori che vivono nel Burkina Faso e che si sono dichiarati disposti ad accettarlo a casa. Il gruppo di lavoro ha deciso di aspettare perché il miglioramento clinico sia sufficiente per il giudice per un rientro a casa adeguato e definitivo”.

[20]            “La fiducia che i servizi sociali sosterranno il paziente una volta congedato dall’ospedale permette al team psichiatrico di aprire le porte e definirlo degente (senza paura di non avere altra soluzione futura). In modo simile, i servizi sociali non hanno paura di trovare soluzioni insolite e costose (ricoveri per anziani) perché confidano nel fatto che il team di salute mentale continuerà a dare tutto il supporto necessario e sente che questa è una soluzione adeguata dal punto di vista tecnico”.

[21]            Si ricorda che questo profilo è l’unico nel quale è stata riportata la voce diretta dell’utente, essendo stato compilato sotto forma di intervista.

[22]            Con analoga prudenza sono commentati i progressi compiuti da una donna greca di 67 anni, anche se in questo caso il fattore di rischio sembra essere rappresentato dalla sostenibilità nel tempo della soluzione abitativa individuata: “ha ottenuto i documenti che aveva ormai perso da tempo, le è stata assegnata anche una pensione minima, ha affittato un appartamento da sola che mantiene in discreto stato (senza rifiuti)”; tuttavia, “l’entrata che ha ottenuto è abbastanza limitata e se non sta attenta con la ‘gestione’ rischia di ritrovarsi di nuovo in strada. Non è compito facile per lei vista la sua instabilità nello stato di salute mentale” (16a).

[23]            Nessuno “ha avuto tempo o si è ricordato di registrare se E. avesse veramente preso le pillole. Il Centro non è preparato per il trattamento individuale così ampio e personalizzato di un residente […] Quando E. venne affrontato e redarguito sul fatto di non prendere i farmaci prescritti, egli reagì come se fosse stato offeso […] Prese le sue cose e si allontanò dal Centro. Quando vide che nessuno lo fermava, cominciò a manipolare i residenti e causò una situazione tale che un residente chiamò un’ambulanza. Infine fu di nuovo trasferito al reparto psichiatrico dell’ospedale. Stiamo ancora aspettando il suo ritorno”.

[24]            A questo problema generale se ne somma uno del tutto peculiare: “Il fatto che la persona non voglia separarsi dal suo cane e compagno di strada crea alcuni ostacoli. Ricoveri e centri di recupero in genere non accettano i cani”.

[25]            Nei casi nei quali le persone si sono indebitate con una banca senza riuscire a rientrare, e di conseguenza sono state espulse dal circuito finanziario, il servizio sociale interviene anche per rendere possibile un nuovo rapporto bancario (3C; 38c).

[26]            Nel profilo 47R, si parla esplicitamente della pressione esercitata sul team di assistenti sociali “a fare qualcosa: vari clienti dell’hotel si sono lamentati di un comportamento inappropriato (si masturbava apertamente davanti all’hotel)”. Nel profilo 20F, si legge che F. “era un grosso problema per tutto il vicinato. Beveva pesantemente ed era talmente incurante di se stesso che era stato visto spesso defecare mentre camminava”.

[27]            “La polizia veniva di continuo a dirle che non poteva occupare tutto il tempo una panchina e che le avrebbero tolto qualche borsa. Lei si dimostrava molto seccata “la polizia dovrebbe prendersi cura di me non prendere le mie cose…”. Ha dovuto lasciare il posto in cui stava per la pressione della polizia e spostarsi quasi all’altro lato della strada. Ogni tanto la polizia toglie le borse, su pressioni del vicinato” (24T). In un altro caso (5E), al contrario, si parla di presenza “tollerata dal servizio di sicurezza della stazione” in ragione del fatto che la persona si presenta “tranquilla, pulita e non particolarmente aggressiva”.

[28]            A proposito di quest’ultimo punto è opportuno tornare per un attimo al caso, già ricordato nel paragrafo 2.5, della volontaria coinvolta nell’accompagnamento al rientro nel Paese di origine dell’uomo rumeno (33V). Al termine del profilo che ne descrive la vicenda, si legge quanto segue: “La partecipazione dei volontari può essere estremamente rischiosa, come in questo caso, a causa di un profondo ed enorme coinvolgimento emotivo. Se non vengono protetti, i volontari possono sentire su di loro l’intera responsabilità del progetto e rifiutare i limiti dell’intervento, considerando se stessi colpevoli degli esiti negativi. Abbiamo sempre osservato che, con diversa intensità, si ha un coinvolgimento esagerato dei volontari nella gestione dei casi. All’inizio può rivelarsi utile per poter avere bene in mente il caso e tenerlo in agenda. Tuttavia, nel lungo termine se il team non sostiene queste persone, queste rischiano di avere in prima persona gravi disturbi depressivi”.

[29]            Il progetto mira a creare una partnership strategica per la formazione professionale e per il training di professionisti che lavorano con i senza dimora e i rifugiati, con uno speciale focus su quelli con privazioni più gravi e affetti da malattie mentali.

[30]            “Il Social Investment Package (SIP) è una serie di documenti non vincolanti, adottati dalla Commissione europea (EC) il 20 febbraio 2013 come risposta alla crisi economica, che minacciano i risultati dei target di povertà e impiego di EU2020 e i cambiamenti demografici che stanno contraendo la dimensione della popolazione in età lavorativa in Europa. Il pacchetto mira a incentivare gli Stati membri (MS) affinché mantengano gli investimenti nelle aree della politica sociale nonostante la situazione fiscale negativa attuale e questo potrebbe contribuire a risparmiare costi futuri per le spese sociali”. Vedi http://easpd.eu/en/content/social-investment-package - 5 agosto 2018 18:10.

Keywords:
Profili

50 profili di persone senza dimora con problemi di salute mentale raccolti nell’ambito del progetto Dignity and Well-Being, promosso da SMES-Europa. Ciascun profilo contiene informazioni riguardanti la storia individuale e familiare della persona, le sue condizioni di salute (fisiche e mentali), il contesto ambientale e gli interventi messi in atto per contrastare o ridurre gli effetti negativi di una condizione che si caratterizza per il mutuo rinforzo di esclusione sociale e problemi di salute mentale.

DOI: 10.17386/SA2018-004003

 

 

DIGNITY & WELL-BEING

ANALISI DI 50 PROFILI DI PERSONE SENZA FISSA DIMORA CON PROBLEMI DI SALUTE MENTALE

 

Profili

 

FONDAZIONE ANDREA DEVOTO ONLUS

SMES-EUROPA

 

Riassunto: 50 profili di persone senza dimora con problemi di salute mentale raccolti nell’ambito del progetto Dignity and Well-Being, promosso da SMES-Europa. Ciascun profilo contiene informazioni riguardanti la storia individuale e familiare della persona, le sue condizioni di salute (fisiche e mentali), il contesto ambientale e gli interventi messi in atto per contrastare o ridurre gli effetti negativi di una condizione che si caratterizza per il mutuo rinforzo di esclusione sociale e problemi di salute mentale.

 

Parole chiave: Persone senza dimora, Servizi sociali e sanitari, Salute mentale, dignità, lavoro di rete.

 

Abstract: 50 profiles of homeless people with mental health problems collected as part of  the project Dignity and Well-Being, promoted by SMES-Europa. Each profile contains information concerning the individual’s personal and family history, his/her health conditions (physical and mental), the social context and the interventions put in place to counteract or reduce the negative effects of a situation characterized by the mutual reinforcement of social exclusion and mental health problems.

 

Key words: Homeless, Health and Social Services, Mental Health, dignity, networking.

 

 

 

 

 

PROFILO 1M

 

STORIA E CONTESTO

Nell’estate del 2011, ho osservato diverse volte una donna di circa 45 anni alla Main Library e nel centro di Copenaghen; ho provato a contattarla, ma ha scelto di ignorarmi completamente. Ho provato sia in danese che in inglese, ma mi ha solo risposto e detto di essere infelice. Dopo un mese in cui ci siamo incontrati spesso, mi ha detto in inglese con accento francese che aveva precedentemente lavorato in un ristorante a Copenaghen ma aveva perso il lavoro, era stata in Danimarca per 4 anni, non aveva un documento d’identità, ha studiato 2-3 lingue e aveva parenti in Belgio, Francia e Stati Uniti. Non sappiamo chi sia o da dove venga. L’aspetto è europeo.

SALUTE FISICA E PSICHICA

M. sembra piuttosto caotica. Il suo modo di muoversi era molto nervoso e confusionario. I suoi vestiti erano molto appariscenti, e sembrava ne avesse molti indosso. Si trascinava sempre dietro alcune borse enormi. Il suo girovagare per le strade aveva suscitato un notevole interesse: non passava inosservata sia per il suo abbigliamento molto particolare, che dava l’impressione che avesse sempre troppi vestiti, sia perché si portava dietro delle borse enormi e alla fine è stata vista spesso dormire sulle panchine.

Dopo 3 mesi, è stata visitata in strada da uno psichiatra. Diagnosi: paranoia psicotica, soggetto da sottoporre a trattamenti psichiatrici. Dopo due incontri con lo psichiatra, è stato deciso di effettuare un ricovero forzato.

INTERVENTI

Dopo il ricovero nel reparto psichiatrico è iniziata una cura farmacologica. Il trattamento medico, dopo un mese di ricovero non ha dato alcun esito. Intanto l’identità di M. rimaneva sconosciuta.

Dopo alcuni mesi di ricovero la scheda medica di M. era pronta. Aveva detto di essere francese, nata a Parigi. Aveva fornito anche il suo vero nome e altre informazioni.

Tramite la rete internazionale Project Outside abbiamo contattato un ricovero (una barca fluviale a Parigi) per senzatetto con problemi mentali. Abbiamo fornito all’ospizio una descrizione dettagliata della situazione di M. e fatto tradurre la lettera del reparto psichiatrico, per poter continuare a casa la cura. Al ricovero erano d’accordo e lieti di ricevere M. e dopo molti passaggi burocratici con l’Ambasciata francese e le autorità danesi eravamo pronti, agli inizi di marzo 2012, a prenotare un volo per Parigi. All’aeroporto c’era ad aspettarci una persona dello staff dell’ostello, che ci ha accompagnato alla casa galleggiante dove M. è stata ben accolta e abbiamo sbrigato le procedure di iscrizione. In un’atmosfera rilassata e dopo l’acquisto di alcuni beni di prima necessità ci siamo salutati e sono tornato in Danimarca.

PROPOSTE

Incontrare i senzatetto dove si trovano e accettare il fatto che potrebbe richiedere molto tempo per stabilire un contatto.

Avere il tempo che serve per gli incontri.

Disporre e usare una rete professionale, costruita negli anni.

Continuare gli incontri fino alla conclusione del caso.

 

 

PROFILO 2F

 

STORIA E CONTESTO

F. è un uomo di 59 anni, danese. Ha vissuto gli ultimi 4 anni in una foresta 15 km a nord di Copenaghen.

Si è costruito da solo un rifugio con teli di plastica. Vive qui tutto l’anno, non riceve alcuna assistenza dai servizi pubblici e possiede solo quel che riesce a guadagnare cantando nelle vie di Copenaghen e vendendo bottiglie che trova nei cassonetti della spazzatura.

È da quando aveva 30 anni che vive senza fissa dimora. Si è spostato tra Danimarca, Svezia, Norvegia e Germania, vivendo con niente. È stata sua sorella, che ho conosciuto quando ho contattato lei e suo padre, che vivevano per strada, a Copenaghen, negli anni Novanta, a informarmi su di lui.

Padre e figlio si somigliano sia d’aspetto che psicologicamente.

F. in tutti questi anni non ha mai dichiarato un indirizzo. Il comune in cui vive adesso non lo riconosce come suo cittadino, non può quindi ricevere servizi sociali (denaro incluso) né sanitari.

SALUTE FISICA E PSICHICA

Mia diagnosi: Sindrome di Asperger. Paranoia psicotica.

Brutta dentatura, per il resto in salute.

INTERVENTI

Ho visitato F. diverse volte nel suo rifugio nella foresta. Lui sa che ho conosciuto suo padre. Ha molte idee strane e irrealistiche su come potrebbe essere riconosciuto di nuovo cittadino danese.

In seguito gli ho fatto visita soprattutto alla biblioteca locale, dove passa il giorno a leggere e ricaricare la torcia e la radio.

Con un assistente sociale di una unità esterna del comune abbiamo messo a punto una strategia e gli facciamo visita regolarmente. Ho fatto una richiesta medica per un ospizio. Abbiamo fatto un reclamo perché il comune si assuma la responsabilità del rifiuto di interessamento nei suoi confronti. Dopo un anno e mezzo ho scritto al sindaco. In seguito F. ha ricevuto un sussidio dalla previdenza sociale, una tessera sanitaria e gli è stata offerta una casa.

Il mio compito è terminato qui e ho lasciato che in futuro se ne occupasse l’operatore di strada.

OPERATORI E RETE

Il lavoro sociale è stato fatto in collaborazione fra me (psichiatra del Progetto OUTSIDE) e un operatore di strada locale.

PROPOSTE

A volte può essere necessario coinvolgere i vertici del sistema politico su un problema locale individuale e tramite loro risolvere il problema e indurre un nuovo flusso di lavoro nell’autorità pubblica.

 

 

PROFILO 3C

 

STORIA E CONTESTO

C. è un uomo danese che è stato sfrattato dal suo appartamento, una situazione che pensava fosse solo temporanea.

Secondo lui il comune di Copenaghen avrebbe avuto dei problemi per averlo buttato fuori dall’appartamento. 27 nazioni avrebbero potuto obiettare e conosceva molte persone di rilievo che avrebbero potuto rivolgersi personalmente al comune.

C. ha fatto molte cose differenti nella sua vita. È stato apprendista di un pittore e si è diplomato nel 1979. Si è iscritto all’università nel 1980 e laureato in storia nel 1989. Ha lavorato in una scuola per parrucchieri e in altre scuole. Ha scritto anche un libro, apprezzato dalla critica, sulla Comune di Parigi, pubblicato nel 2010. Ora ha in programma un altro libro, che dovrebbe essere pubblicato nell’autunno del 2012.

È stato sfrattato dal suo appartamento e ci ha vissuto senza elettricità e acqua dall’inizio del 2011.

In seguito gli è stato affidato un consulente domiciliare per diverso tempo, che non è riuscito a persuadere C. ad andare all’ufficio di collocamento, così che avrebbe potuto guadagnare dei soldi e impedito la confisca dei beni quando, a causa di affitti arretrati, era finito per strada. C. sosteneva che gli sarebbe bastato parlare con la sua cooperativa per fronteggiare i pagamenti.

SALUTE FISICA E PSICHICA

C. è stato visitato in strada da uno psichiatra. Sintomi di ossessione. Precedenti episodi maniaco-depressivi.

C. ha iniziato una cura per i sintomi psicologici. Sembrava molto motivato ed era favorevole alle medicine.

Gli effetti del trattamento si sono visti in fretta. Ha detto di aver dormito meglio, non sembrava più tanto caotico e dimostrava accenni di un senso di realtà maggiore.

INTERVENTI

Ho incontrato C. al Mobile Café per la prima volta, in una calda notte d’estate nel giugno 2012.

Sembrava un po’ distante e piuttosto sconclusionato durante l’intervista. Parlava di ogni genere di argomento e gesticolava come per afferrare cose in aria. Tra l’altro, ha detto di essere uno scrittore, un agente musicale e un presentatore.

Pochi giorni dopo ho incontrato di nuovo C. al Mobile Café. Mi ha detto che dormiva in Ørstedsparken, vicino a una grande statua. Ha parlato molto anche del brutto tempo, e si è lamentato che le sue cose si fossero bagnate. Gli ho dato un telone.

Il giorno dopo ho avuto modo di visitare C. a Ørstedsparken. L’ho trovato, proprio dove aveva detto: vicino a una grande statua. Le sue cose erano sistemate in un carrello, che gli avevo dato il giorno prima. Era tutto pulito e ordinato, ma era stato assistito dal segretariato sociale.

Dopo una sera in cui abbiamo parlato molto con C. al Mobile Café, io e un collega abbiamo deciso di andarlo a trovare la mattina seguente. Gli abbiamo portato del caffè e delle paste, ci siamo seduti su una panchina e parlato bevendo il caffè. C. era molto loquace e gli ho chiesto se potevo controllare se i suoi beni fossero ancora al magazzino, dopo l’ingiunzione di sfratto. C. è rimasto colpito, ma ha detto solo che ci saremmo dovuti rivedere, in modo da potermi raccontare la storia per intero. Abbiamo fissato di incontrarci il giorno dopo alle 10.

La mattina dopo ho svegliato C. a Ørstedsparken, che stava ancora dormendo nel suo sacco a pelo. È stato felice di vedermi ed entusiasta del caffè e del pane che gli avevo portato. Ci siamo seduti sulla panchina e abbiamo fatto due chiacchiere. Abbiamo parlato di tutto, da Woody Guthrie ai diritti dei neri in America e nel complesso è stata una bella conversazione.

Dopo un po’ ho ritirato fuori l’argomento della proroga e dei suoi beni in magazzino. Mi ha mostrato alcuni documenti sulla proroga che aveva nella borsa e mi sono offerto di controllare lo stato dei suoi beni. Mi ha dato il permesso di farlo.

OPERATORI E RETE

L’operatore del caso in questione è un operatore sociale del progetto UDENFOR. Ha una lunga esperienza lavorativa in strada. Ha avuto la supervisione mia e di altri membri dello staff del progetto UDENFOR. È efficiente nel sistema municipale.

5 mesi sono passati così:

Il Mobile Café costituisce uno stop extra

Abbiamo deciso al Mobile Café di fare una pausa e concentrarci su C. Dopo gli eventi della settimana precedente, che lo avevano molto colpito a livello mentale, e a conoscenza della sua condotta che poteva sembrare provocatoria, alla fine è stata una buona scelta.

Abbiamo coinvolto l’unità per i senzatetto locale

Durante uno scambio con alcuni psicologi del Project Outside siamo arrivati alla conclusione che sarebbe stato il caso di mettersi in contatto con l’unità locale per i senzatetto. Alcuni hanno suggerito che C. aveva perso la casa solo di recente e che, muovendoci in fretta, avremmo potuto evitare la denuncia e riuscire a salvare i suoi beni. Quindi ho contattato Arne, un operatore di strada del comune, ci siamo incontrati, abbiamo comprato del caffè e siamo andati a trovare C. nel parco. Stava ancora dormendo quando siamo arrivati, nonostante piovesse, ma è stato contento di vederci, e non c’erano problemi che avessi portato Arne.

Abbiamo coinvolto un’infermiera

Bente, del team sanitario, ha controllato le ferite che C. aveva sulle braccia. Visto che C. si era rifiutato di andare dal medico, ho pensato che il team sanitario fosse una giusta alternativa e li ho coinvolti nel caso. Ci siamo accordati che avrebbero visitato C. nel parco. C. ha accettato con gioia l’offerta di aiuto di Bente, che gli ha controllato tutte le ferite e gli ha dato della penicillina. Si sono messi d’accordo per rivedersi il lunedì per un prelievo di sangue.

Abbiamo coinvolto la sua banca

Altra grande sfida per C. è stata tornare alla sua banca e chiedere un resoconto del suo conto personale. Quando siamo andati in banca è saltato fuori che gli ultimi versamenti erano stati girati su un conto intestato a un’agenzia di riscossioni a causa dei debiti. C. non poteva ritirare denaro da questo conto. Abbiamo telefonato al reparto riscossione debiti della banca che ci ha consigliato di aprire un nuovo conto sul quale la banca avrebbe girato il denaro che era stato pagato.

Addio parco, benvenuto ostello

Alla fine a Enghaven si è liberata una stanza per C., mi sono precipitato a cercarlo per comunicargli la bella notizia. L’ho trovato completamente fradicio dopo una lunga pioggia, con la tenda impraticabile. È stato molto felice, ma anche sorpreso di esser dovuto arrivare a tanto. Ci siamo accordati per vedersi il giorno seguente per impacchettare le sue cose, mettere a posto il suo giaciglio e trasferirsi a Enghaven.

Il mattino seguente abbiamo riunito tutte le cose di C., buttando via quel che si era sciupato per la pioggia o l’umidità. All’interno della tenda era sporchissimo e c’erano feci di fronte all’apertura. C. inizialmente voleva tenere la tenda e il sacco a pelo, ma erano talmente fradici e ammuffiti che l’ho convinto a disfarsene.

Sono andato varie volte a trovare C. dopo il trasferimento a Enghaven. Si è ambientato bene e sta ricominciando a riabituarsi a vivere con un tetto sulla testa. Bente, del team sanitario, va ancora a fargli visita e C. apprezza il suo interessamento. Ha iniziato a parlare con gli altri ospiti di Enghaven e va d’accordo anche con lo staff. Alla fine sembra che il passaggio dalla vita da homeless a Enghaven gli abbia fatto bene.

 

 

PROFILO 4V

 

STORIA E CONTESTO

Project OUTSIDE conosce V. dal 2002, quando è apparso a Kultorvet con un carrello della spesa. Era originario di un area vicino l’Ucraina, nella ex Unione Sovietica, ma ha passato molti anni in Svezia. Non è sempre stato un senzatetto, ma pare che sia stato sposato e abbia sei figli. A V. non piaceva parlare del suo passato, era più che soddisfatto della propria vita come senza dimora che gli dava un senso di libertà. Era in genere di buon umore e senza preoccupazioni. Non aveva nessuna entrata e viveva raccogliendo e vendendo bottiglie.

A quanto dice V., le autorità hanno fatto tentativi significativi per determinare la sua identità, pare che sia stato 3 mesi nella prigione di Vestre, mentre le autorità cercavano di identificarlo. Fu in quell’occasione che a V. presero le impronte digitali e che ottenne in seguito lo status di “tollerato” in Danimarca, poiché non avevano trovato un paese dove rimandarlo.

SALUTE FISICA E PSICHICA

Diagnosi: Paranoia psicotica.

Diagnosi: soffre di un’ernia inguinale e propensione all’osteoartrite al ginocchio.

INTERVENTI

Negli anni abbiamo avuto un contatto regolare con V., in genere nei luoghi dove dormiva, c’era spesso una buca, che lui stesso aveva costruito, o un container, che aveva reso suo. Ogni tanto gli serviva aiuto per pulirlo e una volta lo abbiamo aiutato a rinnovare il soffitto del container. Per principio V. non voleva aver niente a che fare con i soldi, ma apprezzava i regali che gli portavamo volta per volta, che fossero cibo, un fornello, una tenda o un paio di scarpe.

Nel 2008, Project Outside propose a V. di usufruire di un alloggio più stabile, in una stanza con accesso a cucina e bagno. Eravamo preoccupati se sarebbe stato in grado di superare l’inverno, considerando la sua salute e l’età. Riguardo l’età, non eravamo troppo sicuri su quanti anni avesse, una volta che glielo abbiamo chiesto ci ha fatto un gran sorriso e risposto che come minimo era oltre i 60. È rimasto nella camera per qualche mese per poi ritornare in strada.

Nel 2013 ha visitato di sua iniziativa il Centro sanitario per senzatetto, dove un dottore lo ha visitato e gli ha raccomandato di sottoporsi a un intervento chirurgico. Il dottore lo ha anche persuaso a trovare una camera libera in un ostello dove V. ha accettato di stare fino all’intervento.

OPERATORI E RETE

V. è malato mentalmente, senza dimora, senza identità e probabilmente ha oltre 60 anni. Lo conosciamo da 11 anni. Ci chiediamo se abbiamo fatto la cosa giusta nel tempo in cui l’abbiamo seguito. Avremmo potuto avere un altro risultato da quello conseguito? Avremmo dovuto ricoverarlo, curarlo e riabilitarlo? Nel Project Outside abbiamo discusso regolarmente il caso di V. Abbiamo valutato i pro e i contro fra un intervento più diretto o una riduzione dei danni, tenendo sempre ben in mente i nostri valori e le basi del nostro lavoro. Siamo riusciti a mantenere il contatto con V. e per l’intero progetto un rapporto di rispetto reciproco. Lo abbiamo via via aiutato con beni di prima necessità e tenuto d’occhio la sua situazione generale, in modo da essere in grado di intervenire quando e se la situazione fosse cambiata in peggio. Così facendo, siamo riusciti ad allineare il sostegno con le sue necessità, senza lasciarci influenzare dalla prospettiva di un risultato, che probabilmente sarebbe stato impossibile da raggiungere fino a che lui stesso non fosse stato pronto ad accettare un cambiamento.

PROPOSTE

Il lavoro con persone vulnerabili e senza dimora che vivono per strada deve essere basato su riflessioni etiche.

 

 

PROFILO 5E

 

STORIA E CONTESTO

E. è una donna di 55 anni, senza dimora dagli ultimi 13 anni. Ora vive a Varsavia ma è originaria di una città distante 200 km, dove faceva la sarta. Presumibilmente tutta la sua famiglia è morta in un incidente. E. non è disposta neanche a considerare l’idea di ritornare nella sua città di origine. Sta alla stazione ferroviaria centrale di Varsavia, passando gran parte del tempo seduta in qualche corridoio non usato. E. è pulita e non particolarmente aggressiva, ed è probabilmente questo il motivo per cui è tollerata dal servizio di sicurezza della stazione.

SALUTE FISICA E PSICHICA

Il suo stato di salute fisica sembra più o meno accettabile ma la sua condizione di salute mentale sembra essere determinata soprattutto da angoscia e paura. A causa di alcune paure prevalenti riporta una forte disconnessione con il suo passato, che trova la sua ovvia espressione nel rifiutare di aver qualcosa a che fare con la sua città di origine. La minaccia, reale o immaginata, di essere trasferita là la spinge ad abbandonare le istituzioni che si prendono cura di lei. E. è paurosa e depressa.

INTERVENTI

E. è stata diverse volte in vari ospizi. In ognuno di questi restava 1 o 2 mesi, dopo di che lo lasciava di sua spontanea volontà – anche se l’ospizio in questione le concedeva una camera singola. Negli ospizi gli è stata offerta la tipica assistenza – controllo dello status della sua assicurazione legale e sanitaria, motivazione per una vita indipendente e per un lavoro, che ovviamente non era rilevante nel suo caso. Ha passato un po’ di tempo nell’ospedale pubblico per problemi dermatologici. Tutte le volte ritorna comunque nel suo corridoio. D’altra parte si fa vedere agli incontri settimanali organizzati nel vicinato della stazione dalla comunità di Sant’Egidio per mangiare qualche sandwich e avere un po’ di contatti umani.

OPERATORI E RETE

E. è stata senza successo in vari ricoveri gestiti da diverse organizzazioni – Caritas, Chleb Zycia. Non vi era interazione sulla sua condizione tra gli operatori e in apparenza non si registrava alcuno sforzo nell’organizzare un’assistenza atipica – che andasse al di là di quelle attività motivazionali che possono risultare efficaci solo in individui con una coscienza di sé e una resilienza di base. Il suo stare all’ospedale non ha contribuito al miglioramento della sua condizione mentale, a malapena alcuni specialisti si sono preoccupati della sua situazione dermatologica e nessuna attenzione è stata data a indagare le cause di fondo della sua miseria. È stata in contatto con gli operatori di strada di Sant’Egidio, che pare siano i più precisi nel descrivere la sua condizione attuale.

PROPOSTE

Servono sicuramente assistenza psichiatrica, molto probabilmente comprese le medicazioni e forse un soggiorno in una struttura specifica. Questo comporta il consenso dell’interessato, che può essere ottenuto da un operatore di cui la persona si fida. Tutto sembra indicare la necessità di uno psichiatra che lavori a stretto contatto con la persona (unità mobili, psichiatri di strada), il che porta alla necessità di un ambiente meno precario, vale a dire più specializzato, non un rifugio sovraffollato.

 

 

PROFILO 6M

 

STORIA E CONTESTO

M. è una donna di 50 anni e senzatetto da più o meno 12 anni. Vive nelle fognature. Ha dei bambini che sono stati affidati al nonno. M. è stata varie volte in prigione per episodi di mancata nutrizione dei suoi figli. Lei è ubriaca quasi tutto il tempo e cambia spesso partner. Via via ottiene l’affido o le viene tolto per violenze. Tra i senzatetto è un caso tra i più derelitti e versa in uno stato deplorevole. Ms. M. si sostenta raccogliendo e vendendo bottiglie, lattine, ecc.

SALUTE FISICA E PSICHICA

Alcolizzata quasi incessantemente. I periodi sobri sono principalmente in prigione. Sembra che abbia già subito alcune ripercussioni fisiche e mentali per colpa dell’alcol. Il suo stato di salute generale probabilmente non è mai stato diagnosticato.

INTERVENTI

M. è ben nota alla polizia e alle guardie cittadine. Ci sono stati alcuni tentativi di disintossicazione, ma lei è tornata sempre a bere. Non si è mai resa disponibile per un ricovero – dove l’alcol è bandito. Si accontenta dell’aiuto superficiale di alcuni operatori di strada sotto forma di cibo o vestiti, ma non sembra che voglia andare oltre. Effettivamente sta alla larga e fa finta di non sentire rispetto a qualunque offerta di aiuto a causa del suo stato di alcolizzata semicosciente. Toccato il fondo, M. ha espresso ogni tanto di voler cambiare il suo modo di vivere, ma alla fine non è mai successo.

OPERATORI E RETE

M. è fuori dalla portata di qualunque assistenza prolungata offerta soprattutto nei rifugi dove la sobrietà è una condizione per l’ammissione. Gli operatori di strada che cercano di mettersi in contatto con lei hanno trovato difficoltoso il contatto.

PROPOSTE

Sembra che solo un trattamento obbligatorio potrebbe portare qualche cambiamento sostanziale nel suo comportamento. Gli schemi distruttivi sembrano radicati nel profondo, la barriera eretta contro la realtà e le altre persone reprime con efficacia qualunque contatto. Il trattamento obbligatorio potrebbe essere comunque arduo da raggiungere nel suo caso specifico, e non ci sono agenti in grado di seguire questo caso difficile.

 

 

PROFILO 7J

 

STORIA E CONTESTO

J. è una donna intorno ai 50 anni, senzatetto presumibilmente da molti anni. Viveva con altri senzatetto in delle capanne estive. È nota in passato per essere stata accusata dalla corte di aver ucciso suo figlio. Il caso alla fine fu archiviato. L’altro suo figlio è stato affidato ai suoi genitori. È stata per un periodo in prigione – probabilmente per furto – e ha trascorso del tempo nei ricoveri. Ms. J beve occasionalmente, non troppo considerati gli standard dei senzatetto. Oggi si dichiara disposta ad andare in un ricovero con il suo partner, ma a Varsavia una tale possibilità per coppie senzatetto non è prevista.

SALUTE FISICA E PSICHICA

Sembra avere un certo grado di disabilità mentale. Sulla cartella clinica è scritto: handicap mentale, HIV, tubercolosi, epatite C. Disturbi mentali causano episodi di aggressività.

INTERVENTI

J. è stata in vari ricoveri, dove è stata esaminata da medici-volontari (vedi cartella clinica sopra). Prende a volte dei sedativi che questi le hanno prescritto. Non si è impegnata nel percorso di guarigione offertogli dal ricovero, probabilmente per colpa della sua scarsa capacità mentale. Non sembra in grado di combattere con i suoi problemi multipli, ma non le è stato proposto un trattamento adeguato dato che è concepito per soggetti ancora in grado di comandare la mente. Per questo lei è troppo debole di mente (e di corpo).

OPERATORI E RETE

Ha vissuto in vari ricoveri ma con scarsi risultati, almeno per quanto riguarda l’aspetto sociale. Nei periodi più freddi tende a spostarsi nei ricoveri notturni dove le vengono offerti un posto per dormire e del cibo. Gli operatori di strada sono in contatto con lei e questo sembra l’unico collegamento che ha con il mondo reale.

PROPOSTE
Il suo handicap mentale e i suoi molteplici problemi richiederebbero un trattamento intensivo e cure speciali, al momento non disponibili. Inoltre, non può approfittare del trattamento classico offerto ai senzatetto, le vengono dati solo aiuti occasionali dagli operatori di strada. È molto difficile immaginarsi come questa persona possa effettivamente essere aiutata visti i suoi vari disturbi, oltretutto considerando che anche il fattore della libertà personale gioca il suo ruolo.

 

 

PROFILO 8J

 

STORIA E CONTESTO

Nel centro della città, con un lungo passato di abusi di droga, J. dorme per strada e sopravvive chiedendo qualche spicciolo e dando una mano nei parcheggi.

SALUTE FISICA E PSICHICA

Dopo aver avuto una crisi psicotica, con voci allucinatorie, le cose sono andate anche peggio. Ha perso peso ed è diventato sospettoso di tutti, inoltre non riesce più a procurarsi soldi e cibo. Lo stato fisico è crollato velocemente .

INTERVENTI

Il servizio d’emergenza del 112 lo ha portato all’ospedale, dove è stato ammesso al reparto psichiatrico, con la diagnosi di paranoia schizofrenica.

Non è stato un percorso facile dato che J. ha molta difficoltà a conformarsi alle regole.

Non appena lo stato clinico è migliorato, J. ha chiesto di essere dimesso dall’ospedale e ha ripreso la sua vita di strada.

Alcuni mesi dopo è tornato all’ospedale piangendo e chiedendo del cibo. Ha detto che erano tre giorni che non mangiava e gli sono stati dati subito due pasti.

Andando contro le normali procedure, è stato ammesso direttamente al reparto psichiatrico. Questa volta ha accettato le regole ed è stato facile curarlo.

A J. piace lavorare il legno, così è entrato in un programma di riabilitazione all’ospedale psichiatrico dove può usare questo materiale tutti i giorni. Dopo essere stato dimesso dall’unità psichiatrica, J. è rimasto nel programma, che inoltre include consultazioni psichiatriche e psicologiche, somministrazione di medicinali (flufenazina) e incontri di psicoterapia di gruppo.

OPERATORI E RETE

Lo stesso giorno in cui fu ammesso, il team clinico ha avvertito tutti gli altri operatori per i senzatetto (appartenenti a istituzioni private e pubbliche) che già conoscevano questo caso, chiedendo in quale modo avrebbero potuto collaborare. Non tutti hanno risposto, ma alcuni (tra pubblici e privati) si sono dichiarati disponibili a lavorare insieme.

J. è entrato in un centro dell’assistenza sociale pubblica, dove ha avuto una stanza, cibo e assistenza medica e sociale. Sono passati alcuni mesi e continua a partecipare al programma terapeutico dell’ospedale psichiatrico, su base non regolare.

PROPOSTE

Dobbiamo essere flessibili e lavorare per instaurare un buon rapporto con la persona senza dimora, rispettando la sua volontà e lavorare insieme alla rete di supporto e cura. Inoltre è necessario lavorare duramente nei momenti chiave.

 

 

PROFILO 9M

 

STORIA E CONTESTO

Da piccola M. vendeva fiori con la madre, in una piazza nel centro della città. Quando sua madre morì, M. era già alcolizzata. Ha perso la casa da 15 anni, ma è rimasta una donna graziosa, e tutti cercano di aiutarla.

SALUTE FISICA E PSICHICA

Molte volte è entrata nel pronto soccorso dell’ospedale per uscirne poche ore o qualche giorno dopo, e tornare in strada.

INTERVENTI

Come donna senzatetto, c’era una forte pressione sociale per toglierla dalla strada. È entrata in un programma di housing first, ma vi è rimasta solo pochi giorni, poi è tornata in strada e a bere tutti i giorni.

OPERATORI E RETE

Lavorando insieme, tra team di operatori assistenziali e sanitari (da istituzioni pubbliche e private), è stato possibile farla accettare in un reparto psichiatrico per casi gravi. Ma ancora una volta per pochi giorni, poiché continuava a chiedere di essere dimessa e alla fine l’hanno lasciata andare. Due mesi dopo è stata di nuovo ricoverata. Questa volta si è trattato di un ricovero forzato. Con il tempo, è stato possibile confermare una prognosi superficiale. Aveva molti deficit cognitivi ed era necessario un programma di assistenza 24 ore al giorno. È stata trasferita in una residenza dell’ospedale psichiatrico e dopo sei mesi sta ancora aspettando un intervento sociale da parte della comunità.

PROPOSTE

In questo caso, forse l’ospedale psichiatrico sembra essere la risposta migliore, almeno fino a quando la comunità non abbia un programma per i pazienti psichiatrici che richiedono un’assistenza continuata.

 

 

PROFILO 10C

 

STORIA E CONTESTO

Il soggetto ha 35 anni, è croato, ed è conosciuto dalla nostra unità di pronto intervento sociale dal gennaio 2008, per colpa della sua scarsa igiene e per le sue compromesse condizioni fisiche. Durante questo primo periodo, il suo caso estremo è stato segnalato molte volte dai cittadini. Si presentava con capelli lunghi, sporchi, una specie di rasta, abiti strappati, stinti, quasi incollati al corpo e scarpe da ginnastica e calzini, perfettamente allacciate… ma senza suola e senza fondo dei calzini a forza di correre per la città. Nonostante la giovane età, sembrava non avere controllo dello sfintere, problema destinato ad aggravarsi se continuerà a rimandare la decisione di occuparsi della sua salute.

Umorale e riservato, a differenza di altri soggetti cronici ha smesso di parlare cortesemente con noi, è diventato elusivo, e creava tensione con il suo interlocutore; quando riconosce gli operatori e dà loro il benvenuto se lo ricercano dopo qualche tempo ripete in un italiano frammentato: “Vedi, vedi” e cerca di interrompere la conversazione.

SALUTE FISICA E PSICHICA

Nel 2008, grazie al ricovero in un reparto psichiatrico, gli è stata diagnosticata una psicosi. Non ha altri consistenti problemi di salute.

INTERVENTI

Come ho menzionato, nel giugno del 2008, dopo circa sei mesi di tentativi ripetuti ma inutili di farlo ricoverare, (in cui il giovane se ne andava prima dell’arrivo dei servizi medici di emergenza), dopo difficoltà nella somministrazione dei medicinali, siamo riusciti a ottenere un TSO al reparto d’emergenza dell’ospedale Fatebenefratelli di Roma.

La discussione è stata estremamente lunga e controversa fra noi operatori e lo psicologo del CSM che doveva confermare la richiesta del TSO avvenuta in strada. Lo psicologo credeva che il paziente non soffrisse di un problema psicologico, ma che la sua fosse piuttosto la “scelta di uno stile di vita”. Solo dopo una negoziazione estenuante con il paziente, fu ammesso all’SPDC del Fatebenefratelli.

Il paziente è stato sottoposto a un trattamento farmacologico, al quale ha risposto molto bene, e i rapporti con gli operatori della nostra unità mobile, che andavano a trovarlo ogni giorno, sono diventati più aperti e socievoli. Tuttavia, dopo circa due settimane, è stato dimesso e scortato da noi al centro per i senza dimora, se ne è andato immediatamente. Da allora ha iniziato a camminare scalzo per la città e lo fa ancora oggi, senza fermarsi mai e incurante dell’asfalto gelato o bollente nei mesi più caldi.

OPERATORI E RETE

Il paziente è rimasto colpito dalla sensibilità del nostro lavoro, che con il tempo è stato capace di instaurare un rapporto di fiducia e di simpatia reciproca.

L’intervento forzato da noi sollecitato per mesi è stato ottenuto attraverso il lavoro della rete e con la collaborazione della polizia locale, del NAE (nucleo assistenza emarginati), del gruppo d’emergenza e dello psichiatra M. Realacci del Centro di Salute Mentale (CSM) di Via Palestro.

Al tempo del ricovero, abbiamo contattato il consolato croato che ha rintracciato sua madre, che in un primo momento ha acconsentito a venire in Italia a prenderlo per poi ricontattare il consolato per dire di non poterlo fare a causa delle sue difficili condizioni socio-economiche.

Via via la madre del ragazzo è stata ricontattata più volte dal nostro servizio, ma ha sempre sostenuto di non potersi occupare del ragazzo.

PROPOSTE

Dopo il ricovero, il ragazzo non è mai rimasto in un luogo preciso, vaga per la città a piedi o con i mezzi pubblici e perciò adesso è molto più difficile incontrarlo e le sue condizioni di degrado sono le stesse di allora: vestiti strappati e parassiti nei capelli.

A volte proviamo con insistenza perché si cambi i vestiti, ma non ha mai accettato di venire con noi per una doccia o in dormitorio. Pochi mesi fa, abbiamo provato a ricontattare sua madre tramite il consolato croato, ma non è stata trovata al telefono.

Senza un’azione reale sembra difficile trovare una soluzione per questo caso, comunque, è inaccettabile pensare e accettare passivamente queste condizioni di vita.

ALTRO

a) Sulla situazione degenerativa di stato fisico e mentale (stato psichiatrico)

La psichiatria a volte non interviene in questi casi, sia per la classica argomentazione della “scelta di vita” sia perché si tratta di casi cronici stabilizzati, e quindi sembra che un intervento non sia necessario. Comunque, in questo come in altri casi, questa malattia cronica è in realtà un lento suicidio, che dovrebbe essere fermato con l’assistenza e luoghi appropriati dove poter porre le basi per un nuovo stile di vita.

b) Rischio di morte

La difficoltà con questa persona è essere in grado di allestire un rifugio, perché il ragazzo non ha un posto fisso dove dormire, inoltre ci vogliono due ore per l’arrivo della squadra medica e del servizio psichiatrico di emergenza al seguito. Sfortunatamente l’ultimo ricovero è stato troppo breve, anche se il ragazzo sembrava gradire la permanenza in ospedale, prima di venir trasferito in clinica (dopo 15 giorni di ricovero ci sono stati risultati inaspettati). Solo allora avremmo potuto farlo accettare in un ricovero o rivolgerci al consolato con la richiesta di assistenza in Croazia.

c) Contesto della protezione sociale nazionale

A Roma, potremmo orientarci per la riduzione dei danni per i senza dimora nei ricoveri notturni o migliorare le loro condizioni proponendo una doccia o un cambio di vestiti puliti durante i loro vagabondaggi, ma non vogliono accettarli.

Quel che serve è l’integrazione sociale e un’assistenza efficace, in grado di incontrare le esigenze di chi vive per strada. Tutto questo è già stato dimostrato che è impossibile senza alcun contributo economico e con il minimo dispendio di energia e la certezza di risultati migliori.

 

 

PROFILO 11J

 

STORIA E CONTESTO

Rappresenta la classica senzatetto, vestita con gonne lunghe e cappelli di lana che vive nel centro storico di Roma da oltre trenta anni. Adesso ha circa 80 anni, sempre occupata a controllare i suoi carrelli pieni di vestiti e di tutto quel che le serve per vivere in strada, una vera risorsa. Si tratta di una persona di un discreto livello culturale, molto educata e cortese nei rapporti e mantiene una grande dignità personale.

J. in passato ha lavorato in banca per pochi anni e dopo, probabilmente a causa di problemi di salute mentale di tipo paranoide (pensava che la volessero avvelenare), ha lasciato il lavoro e la famiglia, che forse in passato aveva cura di lei, ma che adesso non è più interessata a lei.

La donna è seguita da diversi volontari, alcuni gli stessi da anni, altri sono stati gradualmente aggiunti nel tempo. Accetta l’assistenza in piccole cose, ma cerca di non chiedere nulla. Durante questi anni non ha mai voluto niente dal nostro servizio, anche se alcuni di noi hanno stabilito con lei una relazione significativa.

Siamo accolti con piacere, ma non vuole essere contattata troppo spesso. Non ha mai accettato di dormire in un ricovero o altre forme di assistenza.

SALUTE FISICA E PSICHICA

La donna non ha nessun particolare problema di salute, se non quelli comuni alle donne della sua età; per quanto riguarda la malattia mentale non sembra le sia mai stata diagnosticata e riscontrata in varie occasioni, e comunque non è certamente una persona che possa cambiare stile di vita.

INTERVENTI

Inaspettatamente, un anno fa, c’è stata la possibilità di farla accettare in una casa di riposo e con nostra sorpresa ci ha chiesto di seguire noi tutte le procedure burocratiche di ammissione, a partire dalla raccolta dei suoi documenti su richiesta del consiglio, ma quando alla fine abbiamo visitato la struttura, ha avuto un chiaro rifiuto a integrarsi in quel luogo.

La motivazione è stata che non poteva lasciare il suo carrello o che nella casa di riposo avrebbe dovuto mangiare con gli altri, mentre avrebbe voluto comprare il suo cibo per conto suo (la paura di essere avvelenata?).

OPERATORI E RETE

La ricerca di una casa di riposo è stata fatta in collaborazione con i volontari, la persona che si occupa delle case di riposo del Comune, la città di Roma, le Sorelle di Calcutta; varie volte ci siamo impegnati per vederla, ma non hai mai accettato di entrare nei loro ricoveri.

PROPOSTE

La rete e i servizi volontari e le attività di follow-up della nostra unità mobile possono monitorare lo stato di salute dell’anziana, a meno che non si verifichi una situazione più grave che richieda l’intervento, anche contro la sua volontà. Crediamo che non possiamo aspettare che questo accada per prendere una decisione e che dobbiamo intanto fare nuove richieste per farci trovare preparati.

Quello che continua a chiedere è un ristorante che non sia una casa, dove mettere i suoi carrelli, e forse (questo non è esplicito) dove si possa anche trasferire. Una specie di First House? Ci facciamo molte domande e non sappiamo darci risposte.

ALTRO

a) Pericolo di morte (morte nella strada per i senza fissa dimora).

Ogni inverno con la brutta stagione e il gelo le offriamo ospitalità e riparo dal freddo e ogni anno lei risponde: “Sono 38 inverni che sto in strada e sono ancora qui”. È difficile dimostrarlo.

Questo ci porta a pensare che determinati stili di vita, pieni di disagi e non liberamente scelti, devono essere osservati quando l’età è così avanzata, ma ciò non significa non curarli quanto piuttosto continuare da parte della rete di servizi a monitorare la situazione (che coinvolge il CSM, anche se in alcuni casi non è facile), per avere un pensiero e un’attenzione condivisi, ed essere particolarmente vigili sul caso.

 

 

PROFILO 12C

 

STORIA E CONTESTO

Nel settembre 2012, noi operatori di strada ci siamo confrontati con C. Il peggioramento della sua salute mentale mette in pericolo la sua vita. Rifiuta l’assistenza, come l’invito ad andare in ospedale, un posto per dormire, un posto dove ricevere assistenza personale. Talvolta le sue manifestazioni diventano troppo aggressive per le persone, i residenti, gli esercizi commerciali e i professionisti che le hanno offerto il loro aiuto. Attraverso l’aiuto dei residenti locali è stata posta inizialmente sotto osservazione. Ha risposto bene ai trattamenti somministrati con iniezioni, ma ha lasciato l’ospedale troppo presto (dopo 15 giorni) e non ha continuato le iniezioni a lungo, dopo probabilmente un cattivo coordinamento dell’assistenza. Sarà sotto osservazione in seguito molte volte sotto varie istituzioni.

SALUTE FISICA E PSICHICA

• Deterioramento delle condizioni generali

• Deterioramento del suo stato mentale

• Isolamento, sfiducia e stallo. Nessuno spazio per il dialogo.

• Preoccupazione per residenti e commercianti.

INTERVENTI

Viste le sue condizioni preoccupanti, abbiamo stabilito una rete di vigilanza nella regione per lavorare con i rivenditori ed essere attenti a un significativo deterioramento fisico e mentale.

La rete delle parti interessate e la vigilanza hanno segnalato che a causa dei suoi rilevanti disordini psichiatrici è impossibile entrare in contatto con C. Rifiuta ogni cura e ogni contatto, diventa verbalmente aggressiva. La sua salute, il suo deterioramento fisico e mentale la stanno mettendo in reale pericolo. Un ME richiesto dalla rete IDR. Visita di non emergenza e giustizia in strada: C. è entrata in un ospedale psichiatrico nel 2013. È stato incaricato un direttore per la stessa somma che riceve dal CPAS. Le cure ospedaliere sono state ampliate e la risposta è molto buona. È stato addirittura possibile entrare in contatto con lei e persino instaurare un dialogo. Alla fine della EOM, è ritornata in strada.

OPERATORI E RETE

IDR fornisce il contatto e l’osservazione della condizione generale; l’associazione senza scopo di lucro Diogenes (fisica e mentale) consente il contatto e il rapporto con SME: sostenere la cellula e coordinare le riunioni.

PROPOSTE

• Preparare un piano B! Che cosa faremo quando lascerà l’ospedale?

Prepararsi correttamente per questo tipo di azione.

• Evitare il circolo vizioso dell’assistenza: la strada, la ME, il degrado, la ME... Assicurarsi che l’ospedale fornisca soluzioni, strutture diverse da ST. Fornire un significativo progetto a lungo termine all’ingresso in ospedale... Strada, ME, degrado, MOE… un piano B.

• Accordarsi su una visione sin dall’inizio tra operatori di strada e l’ospedale... non avere sorprese..

• Conoscere in anticipo le parti interessate che avranno un impatto sulle decisioni e assicurare la loro presenza a lungo termine.

ALTRO

Opinioni diverse sull’ospedale, dove era “pericoloso” che rimanesse. Gli operatori di strada dovevano insistere con l’ospedale visto che una soluzione di alloggio non era stata trovata; ma dato che C. diceva di essere ‘pronta’ a tornare in strada, l’ospedale l’ha lasciata andare dichiarando che non era più un pericolo per se stessa. In strada non è stata definita una terapia. Probabilmente si verificherà un peggioramento quando la cura psichiatrica non avrà più effetto.

 

 

PROFILO 13J

 

STORIA E CONTESTO

Nel marzo 2010, l’abbiamo trovata in un parco in condizioni di povertà estrema. Sdraiata da sola sotto un telone cerato blu. Ci siamo preoccupati perché faceva freddo. La donna non vuole andare in un posto caldo, scarsa igiene. È già sotto osservazione. Purtroppo non lo sapevamo. Ogni inverno occorre un PEO; ha sempre rifiutato ogni genere di trattamento, attuato senza nessuna ‘prospettiva’ a lungo termine. Le sue condizioni causano ansia a lavoratori e cittadini, ecco perché il ministro dell’Ambiente se ne è interessato. J. vuole una casa e dei soldi, ma per il momento è impossibile spostarla per fare un trasferimento.

SALUTE FISICA E PSICHICA

- J. non vuole assumere un’identità sessuale (non vuole la sua carta di identità dove va specificato ‘uomo’ o ‘donna’).

- È psicotica. Comunque, nonostante il suo delirio, tiene le sue cose molto bene e capisce ciò che gli viene detto. Può passare da una fase ‘reale’ a una ‘irreale’ con estrema velocità.

- Si considera un ‘dio’ e crede che noi siamo i suoi soldati.

- È in condizioni igieniche che creano disagio, non si cambia, emana un forte odore, ha i vestititi sporchi e non adatti alla stagione.

- Dall’inizio del 2013 ha iniziato inoltre a bere, il che aumenta di gran lunga i suoi disordini psichiatrici: va in strada piangente mettendosi a rischio e incontra degli uomini (rischio di aggressione sessuale).

INTERVENTI

- È stata ricoverata tre giorni - Dicembre 2012: ospedale psichiatrico ME

- È stata ricoverata tre giorni - Febbraio 2012: ospedale psichiatrico ME (differente)

- Dicembre 2012: il dottor. D.D. ha stabilito la sua relazione con la realtà e come metta la sua vita in pericolo.

- Gennaio 2013: Accertamento dei disordini psicotici ME

- 2013: Richiesta di un intervento di operatori di strada dell’associazione Tractor, specializzati in disturbi psichiatrici e psicotici.

- 2013: aumento della quota di diritto CPAS (800 euro mensili) e dei risparmi personali + carta di credito.

OPERATORI E RETE

Supporto mobile SMEs

IDR

Associazione Diogenes

PROPOSTE

• Prevenire oggi!

• Incontrare il team medico dell’ospedale dove il soggetto sarà messo sotto osservazione.

• Organizzare visite in strada con la rete / EOM.

• Continuare a seguire questo iter e assicurare la loro salute fisica e mentale.

 

 

PROFILO 14M

 

STORIA E CONTESTO

Siamo a conoscenza della sua malattia mentale dal dicembre 2009. È un uomo anziano di 62 anni, diagnosticato come schizofrenico da anni. La sua carriera oggi prevede l’ospedale psichiatrico, dove resta da qualche settimana a due mesi, e la strada dove passa il resto del tempo, fino a che qualcuno non ritiene che non è più in grado di stare in strada e viene portato con la forza nell’ospedale psichiatrico dove M. è conosciuto.

SALUTE FISICA E PSICHICA

- scarsa igiene

- indumenti insufficienti

- alcol+droghe

- fuori dalla realtà: parla incoerentemente di se stesso - schizofrenico

INTERVENTI

- Misure ME+ mantenimento, entra ed esce dall’ospedale psichiatrico

- il 19 luglio 2012: interventi della comunità terapeutica

- 2013: rientro molte volte all’ospedale psichiatrico

OPERATORI E RETE

- DIOGENE

- IDR

- Ospedale X

PROPOSTE

- Sviluppare la rete

- Trovare uno psichiatra o un ospedale che condivida la nostra visione perché altrimenti può essere difficile il controllo

- Monitorare un trattamento a luogo termine e una struttura appropriata

 

 

PROFILO 15J

 

STORIA E CONTESTO

J. lasciò il Burkina Faso da giovane, nel 1978, per studiare medicina in Italia in una città del Nord. Durante gli studi si bloccò per un esame e da allora smise di studiare. Per vivere provò a lavorare in diversi campi, poi come operaio sia al nord che al sud. Aggressione verbale e violenza fisica. Per vari anni ha vissuto in un parco di Roma, dove è stato seguito per molti anni da un gruppo di volontari e da alcuni cittadini. Viveva in una capanna di cartoni, coperto da un telo, in tutte le stagioni e con ogni temperatura. Non ha mai chiesto niente e parlava pochissimo. Non ha mai accettato di lasciare il parco ed essere trasferito in un ricovero, o di incontrare i suoi familiari che venivano a trovarlo, e non ha mai accettato sostegno né fisico né mentale. Per tanto tempo è stato seguito dai volontari del parco fino a quando è stato espulso con la forza perché nell’area doveva sorgere un centro sportivo. In seguito si trasferì sotto il ponte della tangenziale di Roma in una situazione molto pericolosa. A questo punto è stata presa la decisione di ottenere un ricovero obbligatorio (TSO) nel reparto psichiatrico di un ospedale pubblico.

SALUTE FISICA E PSICHICA

Per molti anni ha presentato un serio quadro di schizofrenia paranoide, con temi di influenza e grandeur, abbinati a idee da sindrome di “Cotard”, o al rifiuto di parti del corpo e ogni fisiologia somatica. La conversazione con lui era completamente frammentaria e all’improvviso passava a temi deliranti. Non era possibile collegare i parametri di spazio e tempo.

INTERVENTI

All’inizio, e negli ultimi anni, J. era seguito nel parco dove viveva e un gruppo di volontari lo frequentava e andava costantemente a trovarlo. Va detto che aveva riacquistato il suo equilibrio in una situazione molto al limite. Nel parco aveva cibo e vestiti a sufficienza e non chiedeva né accettava nient’altro. Quando fu espulso con la forza dal parco, le sue condizioni di vita divennero molto precarie e pericolose. Il persistere nel suo totale rifiuto di accettare qualsiasi forma di assistenza rese necessario prendere la decisione di un’ospedalizzazione, che avvenne in un ospedale per circa 6 giorni, durante i quali fu visitato giornalmente dai volontari e iniziò il trattamento con farmaci neurolettici da dosi basse a dosi medie. Il ricovero è continuato per circa due mesi in una clinica psichiatrica convenzionata, dove il ricovero è possibile solo se volontario. Durante gli ultimi mesi ha significativamente migliorato il recupero della capacità psicopatologica di organizzare i pensieri e avere un dialogo con gli altri. Ha acconsentito di recarsi alla struttura gestita dalle Suore di Madre Teresa, dove ha accettato di trasferirsi e dove è ancora un ospite. Negli ultimi mesi ha iniziato a migliorare in termini di igiene e gradualmente ha preso l’abitudine di uscire da solo dall’Istituto. Non può essere trasferito in una struttura che si occupa della collocazione dei giovani nel quartiere, perché non ha il permesso di soggiorno e per la Legge italiana risulta come clandestino. Il mese scorso è stato possibile avere un permesso di soggiorno per motivi medici e così sarà presto trasferito in quella struttura. In mesi recenti, sono stati contattati i genitori che vivono nel Burkina Faso e che si sono dichiarati disposti ad accettarlo a casa. Il gruppo di lavoro ha deciso di aspettare perché il miglioramento clinico sia sufficiente per il giudice per un rientro a casa adeguato e definitivo.

OPERATORI E RETE

L’ammissione in clinica è stata possibile solo dopo l’organizzazione di una rete di collaborazione tra istituzioni e servizi aggiuntivi che finora avevano operato in isolamento senza apportare un miglioramento in J. A far funzionare e far ripartire il processo di recupero è stata la collaborazione socio-psicopatologica imposta dal giudice tra servizi sociali, sanitari e di volontariato. Le condizioni mentali di J. sono meno gravi di quanto potessero sembrare a prima vista, come pure le parti sane della sua personalità ed è possibile prevedere un completo recupero mentale persino in tempi minori di quelli previsti.

Certamente, l’azione coordinata della rete è risultata efficace, in questo caso come in altri gestiti dal gruppo negli ultimi anni, in termini di risultati e senza richiedere ulteriori spese oltre quelle fornite a ciascun servizio.

PROPOSTE

La posizione legale che in tali casi, per la Legge italiana richiede un ricovero obbligatorio (TSO), potrebbe essere più facile se vi fossero maggiori posti letto (uno o due in tutta la zona di Roma…), non necessariamente servizi psichiatrici, dove ricoverare il paziente, per diagnosticare lo stato psico-fisico e iniziare il primo trattamento farmacologico e formulare un primo corso di recupero dei familiari e reinserimento nella rete sociale. Il ricovero con TSO è certamente imposto per tali pazienti dopo l’obbligo iniziale di abbandonare il luogo dove vivevano (strade, piazze, giardini…), potrebbe funzionare nel progetto di recupero. Inoltre, i servizi ospedalieri ad oggi non sono in grado di aiutare questi pazienti nell’attenzione alla salute e al benessere, nella valutazione dello screening di una possibile malattia infettiva che, se non diagnosticata in tempo, può portare a gravi ripercussioni in tutto l’ospedale.

ALTRO

a) Elementi aggiuntivi per valutare l’impatto sullo stato di progressivo deterioramento fisico e mentale.

Al tempo del primo contatto la salute fisica comprometteva seriamente soprattutto la cura personale, l’alimentazione e le condizioni di vita (viveva in un mucchio di borse di plastica e giornali). In seguito, era visibilmente emaciato.

b) Rischio di pericolo di morte

Quando fu contattato dal nostro gruppo correva seri pericoli di morte, particolarmente per ragioni di salute e per l’esposizione a temperature rigide e al caldo estivo. Soprattutto i rischi di sopravvivenza sono aumentati bruscamente dopo l’espulsione forzata dal parco e la scelta di sistemarsi in prossimità di un trafficato nodo stradale.

c) Contesto del sistema nazionale di protezione sociale

J. legalmente non può ricevere nessuno aiuto, né medico né sociale. Non è stato possibile ottenere un ricovero con il TSO, dato che la sua patologia psichiatrica non era evidentemente così seria; allo stesso tempo tuttavia non poteva essere trattato come paziente esterno, in quanto completamente non cooperativo, e il reparto di medicina interna non ha accettato (e non era in grado di farlo) nessuna forma di collocamento volontario. Non avendo un permesso di soggiorno (quello che aveva in passato, quando era già molto malato a livello psichiatrico, con un foglio di espulsione dall’Italia), non poteva essere riabilitato o inserito in sistemazioni protette. Attualmente, ottenuto un permesso di soggiorno per motivi medici, si può avere accesso a forme di sussidio economico e si può essere trasferiti in una struttura protetta dove vengono potenziate le capacità e le opportunità di integrazione sociale.

Fino ad ora, tutte le organizzazioni, la sanità pubblica, la polizia stradale e quelle del settore volontario che si occupano del suo caso devono certamente assumersi maggiori responsabilità, anche a carattere legale, delimitando i loro poteri come previsto dalla legge.

 

 

PROFILI 16a, 16b

 

STORIA E CONTESTO

Caso 1, femmina, 67 anni, greca, senzatetto da circa 7 anni, cioè dalla morte del suo compagno. È tranquilla, socievole ed estroversa. Colleziona spazzatura e vive con le sue cose per strada. Molto spesso la polizia municipale pulisce lo spazio a causa delle lamentele dei vicini. Le è stato chiesto molte volte semplicemente se potesse fare domanda per un ricovero, ma lei si è sistematicamente rifiutata. Non ha altre fonti di reddito se non quello che guadagna dalla vendita di metalli e bottiglie raccolte tra i rifiuti. Ha un figlio anche lui senzatetto e incapace di fornire supporto.

Caso 2, maschio, 24 anni, vive in una casa in condizioni inadeguate (senza elettricità e acqua), immigrato senza documenti. È stato in Grecia quasi un anno e desidera andare in Svezia dove dice di avere dei parenti. Le sue entrate sono essenzialmente soldi inviati da questi parenti o da altri familiari. Spesso si lamenta delle voci che ha in testa e può diventare irascibile facilmente. A causa del suo comportamento i suoi amici hanno rifiutato di condividere il loro appartamento con lui e non ha contatti con nessuno di loro da oltre 4 mesi.

SALUTE FISICA E PSICHICA

Caso 1: ospedalizzazione psichiatrica per circa un mese in questo anno; è stata diagnosticata ufficialmente psicotica. Ha un comportamento bipolare e si rifiuta di rispettare la terapia farmacologica.

A parte i disturbi di salute mentale, soffre di problemi al cuore e molto spesso ha problemi dermatologici, tutte strettamente collegati con le sue condizioni di vita.

Caso 2: principalmente problemi di salute mentale.

INTERVENTI

Caso 1: È stata segnalata all’ospedale psichiatrico, all’ufficio dello stato del welfare, alla polizia, al centro diurno per senzatetto. Ha ottenuto i documenti che aveva ormai perso da tempo, le è stata assegnata anche una pensione minima, ha affittato un appartamento da sola che mantiene in discreto stato (senza rifiuti). Continua a rifiutare i trattamenti psichiatrici. Ha ricevuto aiuto e assistenza durante l’ospedalizzazione che hanno avuto un significativo impatto su di lei. Tuttavia l’entrata che ha ottenuto è abbastanza limitata e se non sta attenta con la ‘gestione’ rischia di ritrovarsi di nuovo in strada. Non è compito facile per lei vista la sua instabilità nello stato di salute mentale.

Caso 2: ospedalizzazione volontaria di emergenza. Trascorsa la notte, due medici hanno firmato dichiarando che era mentalmente stabile e poteva uscire. Gli è stata fatta anche una cartella clinica.

È stato indirizzato all’unico e solo ricovero specializzato, ma non è stato accettato per mancanza di spazio. Ha fatto richiesta in una struttura per malattie mentali. Attualmente non corre il rischio di essere espulso. Tuttavia sta ancora dormendo all’aperto e non rispetta la cura né le sedute.

OPERATORI E RETE

Assistente sociale: identificazione dei bisogni, motivazione, prescrizione di assistenza e ospedale.

Medico: storia clinica, prescrizione, assistenza.

Mediatore culturale: per servizi di interpretariato e per fornire ulteriori informazioni.

PROPOSTE

Necessità di incrementare le strutture specializzate nel supporto di problemi mentali in termini di risorse umane, forniture e infrastrutture per fornire la necessaria attenzione e ridurre i criteri di inclusione.

Necessità di incrementare il supporto trasversale per la salute mentale.

 

 

PROFILO 17R/M

 

STORIA E CONTESTO

La signora R. una paziente psichiatrica di 50 anni e il signor M. suo figlio di 30 anni vivono insieme in un appartamento di proprietà del fratello della signora R. Essi ricevono cure per la salute mentale rispettivamente da 16 e 14 anni. Il marito/padre è morto 8 anni fa. Si prendono cura di se stessi principalmente da soli, occasionalmente va a far loro visita il fratello della signora R. che vive in Germania.

Durante il corso della loro storia di cure psichiatriche, entrambi hanno avuto frequenti ospedalizzazioni con conseguente indebolimento delle più significative relazioni sociali e familiari. Per entrambi questo è avvenuto per la prolungata assenza dalla vita quotidiana e dal marchio che viene assegnato a chi soffre di disordini mentali che di norma fa escludere i pazienti dalla società.

Per la signora R. il rifiuto di ricevere assistenza istituzionale è immutabile ed è diretto soprattutto agli psichiatri. Suo figlio, il signor M. passa attraverso cicli di rifiuto/accettazione degli aiuti psichiatrici.

SALUTE FISICA E PSICHICA

Alla signora R. è stata diagnosticata una schizofrenia paranoide risalente a un’ipotesi di disordini della personalità che hanno avuto un significativo impatto sul suo benessere psicologico. In aggiunta alla diagnosi psichiatrica, soffre di un’acuta forma di artrite reumatoide. Suo figlio, il signor M., ha una diagnosi di schizofrenia paranoide, obesità. C’è un’ipotesi di disturbi mentali e comportamentali dovuti all’uso di tabacco.

INTERVENTI

L’intervento è a domicilio – sia R. che M. ricevono una cura farmacologica antipsicotica e assistenza psicologica. Sono regolarmente visitati ogni due settimane da un’infermiera psichiatrica e da uno psicologo. Lo psichiatra li visita in maniera meno regolare.

La principale difficoltà dell'intervento è cambiare la loro volontà di collaborare – sia la signora R. che il signor M. oscillano tra l’accettazione del loro disturbo mentale e la necessità di trattamenti, e la negazione / il rifiuto di intervento.

Il successo dell’intervento è dato soprattutto dalla riduzione del numero di ospedalizzazioni – sia la signora R. che il signor M. trascorrono molto meno tempo negli ospedali psichiatrici di quanto non fossero abituati.

In tali condizioni, il fallimento riguarda principalmente il gruppo di intervento stesso: la stanchezza mentale dei nostri lavoratori tende a distanziarli dai pazienti, causando occasionalmente la diminuzione della qualità dei nostri servizi.

OPERATORI E RETE

Non c’è collaborazione tra il settore privato e pubblico. Tutti i servizi a disposizione della signora R. e del signor M. sono forniti da agenzie statali e ospedaliere.

Oltre al trattamento per la salute mentale convenzionato i nostri pazienti ricevono aiuti dai servizi sociali. Tuttavia, c’è una mancanza istituzionale di collaborazione e persino di comunicazione, che porta entrambi i sistemi a fornire servizi separati e non coordinati.

PROPOSTE

La signora R. e il signor M., in quanto madre e figlio, sono interdipendenti nei loro problemi di salute mentale.

Un intervento che mira a separarli – ad esempio offrendo al signor M. un posto in un ostello o in una residenza protetta – potrebbe essere auspicabile. Potrebbe permettere di formulare progetti di terapie di intervento separate per entrambi, madre e figlio.

A M. potrebbe essere offerto un posto in un reparto diurno e/o un posto di lavoro assistito. Questo rafforzerebbe la sua interazione sociale che, attualmente – essendo assistito a casa da sua madre – respinge con veemenza.

La Signora R. potrebbe ricevere una terapia al di fuori del contesto madre-figlio che è attualmente fonte di diverse tensioni e stress.

 

 

PROFILO 18F

 

STORIA E CONTESTO

- Arrivato in Belgio nel 1992 con l’idea di seguire studi di ingegneria elettronica. Prende il diploma nel 2001.

- Non è mai tornato in Ruanda, è stato testimone del massacro di alcuni membri della sua famiglia.

- Dal 2001 al 2003 ha insegnato ingegneria elettronica in una scuola secondaria a Bruxelles.

- In seguito a una accertata instabilità mentale, è stato preventivamente istituzionalizzato in un ospedale psichiatrico per tre volte, dal 2003 al 2009. Fu diagnosticato bipolare con sintomatologia psicotica.

- Vive ancora in un appartamento privato a Bruxelles, dalla fine del 2011 all’inizio del 2012. Da allora ha vissuto tre interi anni in strada (principalmente nelle stazioni ferroviarie di Bruxelles).

- In questo periodo ha aumentato molto il consumo di alcol. Inoltre tendeva a rifiutare contatti con ogni tipo di istituzione (inclusa la nostra squadra mobile).

- A novembre 2014 un contatto è stato finalmente possibile e si è creato un legame con il nostro istituto. Da allora ha accettato riparo nel nostro centro. Il nostro team PMS ha potuto seguire la sua situazione.

– Dal novembre 2014 alla fine di aprile 2015 ha vissuto nel nostro centro ed è stato seguito da vicino dal nostro staff. Sono state avviate diverse procedure amministrative (entrate sociali, amministratore dei beni, stabilizzazione medica) e gli è stato affidato un accompagnamento per tutto il periodo per accertare i suoi progressi (tutto è stato fatto con il suo pieno consenso).

- Nel maggio 2015 è entrato in un appartamento sociale presso un’istituzione di alloggi sociali. Egli è rimasto lì da allora. Viene regolarmente visitato dal suo psichiatra (una volta al mese) per la valutazione farmacologica e di salute mentale.

SALUTE FISICA E PSICHICA

A F. è stato diagnosticato un disordine bipolare, con sintomatologia psicotica. Accanto a questa diagnosi il problema del consumo di alcol è stato osservato dal nostro team durante la sua permanenza nel nostro centro: tendeva ad aggravarne i sintomi, la sua instabilità mentale e comportamentale e contrastava con il trattamento psichiatrico che era stato applicato.

INTERVENTI

All’inizio, il nostro intervento era consistito nel provare a stabilire una connessione, un contatto stabile tra il Signor. F e il nostro team mobile. Quando fummo infine in grado di farlo tornare al Samusocial, venne fatta una valutazione globale della sua situazione dal nostro team PMS. Vennero fatte valutazioni mediche e psichiatriche per determinare nel complesso la sua malattia mentale. Vennero contattati i CPAS e il municipio di Bruxelles per riordinare la sua situazione amministrativa (ottenere la carta di identità+redditi sociali+copertura medica).

Durante questo periodo abbiamo incontrato serie difficoltà. Prima di tutto la salute mentale giocava un ruolo centrale nell’instabilità del Signor F. (erano frequenti problemi comportamentali). La nostra priorità fu di mettere in atto un trattamento psichiatrico in modo da stabilizzare i sintomi. Nonostante non avesse mai espresso un rifiuto, il Signor F. in un primo momento non accettò di buon grado la somministrazione dei farmaci. Tuttavia, dopo diversi sforzi e cambiamenti nel farmaco, si sono visti degli effetti positivi, come un miglioramento nella socializzazione con gli altri, stati emotivi più stabili, maggiore responsabilità per le proprie procedure assistenziali e aspettative personali più modeste.

Una seconda difficoltà era rappresentata dal fatto che il Signor F. mostrava un notevole consumo di alcool, che tendeva ad alterare gli effetti della terapia farmacologica. Ciò esasperava il suo comportamento aggressivo. Quando gli arrivava l’assegno sociale tendeva a bersi tutti i soldi. Sono state prese misure severe (esclusione per una notte e ricerca accurata delle sue personali scorte di alcol, amministrazione e tutela del suo assegno sociale). Va sottolineato che progressivamente, il suo consumo di alcol è andato notevolmente a diminuire.

Un’altra difficoltà era il fatto che dovevamo partire da zero con la sua situazione sociale (la stessa cosa valeva anche per la situazione medica). F. non aveva più una carta di identità, non aveva un domicilio fiscale, lo abbiamo dovuto aiutare a recuperare questi elementi di base. Gli abbiamo affiancato un accompagnatore personale, perché non è in grado di far tutto questo da solo.

Dopo molti sforzi, in collaborazione tra gruppo e rete, abbiamo nominato un amministratore patrimoniale (come misura di salvaguardia), per fargli riottenere tutti i suoi diritti sociali, rimettere ordine nella sua situazione burocratica e fargli ottenere un appartamento in un’istituzione sociale. Adesso ha un proprio appartamento e il supporto del team dell’istituto per affrontare le difficoltà che potrebbe incontrare. Segue un follow-up medico con il suo psichiatra, così da eseguire una valutazione psichiatrica e di mantenere la cura sotto controllo. I suoi obiettivi (così come i nostri) alla fine sono stati raggiunti: grazie a un lavoro di squadra tra i nostri diversi servizi (sociali, medici e psicologici), oltre a una stretta collaborazione con vari collaboratori sociali (assistente sociale dal CPAS, il team dell’istituzione di social housing, il ‘property manager’, ecc.)”. La sua stabilità oggi dipende ancora dalla collaborazione di rete.

 

 

PROFILO 19T

 

STORIA E CONTESTO

J. è stato ufficialmente intercettato, per la prima volta, a Genova: questo, abbinato ad alcuni stralci del suo racconto, fa intendere che era approdato in nave nel nostro paese, con documenti regolari. Si presume che, a causa di un esaurimento psicotico non riconosciuto, J. sia stato spinto verso una condizione di crescente emarginazione sociale. Per anni è sopravvissuto nell’area del Ponte Milvio a Roma dove, per il fatto che era sempre ubriaco, era chiamato e conosciuto come “T.”, nota marca di vino tra le più economiche in Italia.

In questo periodo sono stati effettuati vari tentativi di aiuto verso J. da parte dei Vigili Urbani, della Polizia e dei Servizi sociali, ma la mancanza di collaborazione tra loro e il rifiuto di J. di accettare qualsiasi tipo di protezione ha reso tutti i nostri tentativi vani e inutili.

J. è tornato alla sua abitazione di sempre, in un angolo scomodo dei giardini pubblici, bevendo vino e cibandosi con quel che trova nei bidoni della spazzatura.

SALUTE FISICA E PSICHICA

Al suo primo ricovero in ospedale, la diagnosi psichiatrica descrive un grave stato di schizofrenia (ICD10: 295), con una completa disintegrazione del ‘sé’: ecolalia ed emulazione e regressione psichica che comporta incapacità di controllo degli sfinteri.

Rivedendo la storia di J., è possibile elaborare un secondo livello diagnostico, dove la schizofrenia sembra essere una reazione a gravi eventi traumatici, presumibilmente connessi alla perdita di ogni relazione socio-familiare e all’esposizione dei doveri percepiti come ordini forzati (i pazienti spesso imitano i personaggi militari dettando ordini a truppe immaginarie in falsetto).

Possiamo dunque desumere una sintomatologia difensiva/distacco, con prognosi positiva, ammesso che sia possibile ristabilire contatti sociali e familiari adeguati e contenitivi.

INTERVENTI

Sotto il coordinamento del Dipartimento di salute mentale, è stato pianificato un intervento integrato tra diversi servizi: unitamente con la polizia, i volontari e gli operatori sanitari è stato eseguito un trattamento sanitario obbligatorio all’ospedale San Filippo Neri, Reparto psichiatrico. In questo caso sono stati presi specifici accordi con l’ospedale: è risaputo che l’accettazione di questo tipo di pazienti causa difficoltà alle strutture pubbliche del sistema sanitario italiano. I servizi psichiatrici di diagnosi e terapia non sono pronti ad accettare pazienti che per i loro comportamenti sono potenziali portatori di patologie contagiose, con l’assoluta necessità di effettuare un processo speciale di profilassi e avere dipartimenti protetti, isolati e dedicati.

Inoltre, è necessaria anche un’assistenza specifica, in genere fornita dai familiari all’interno dell’ospedale: cambio di vestiti, acquisto di dispositivi medici e accessori, supporto generale per riattivare una “vita normale” e accompagnamento durante le prime passeggiate.

In questo caso tutto è stato fatto e gestito da volontari.

L’ammissione, concordata sia con l’ospedale che con i volontari, è proseguita per un periodo di 10 giorni su base volontaria e ciò ha consentito di sottoporre J. a una terapia farmacologica che continua ancora oggi con basse dosi di neurolettici.

Dopo l’ospedalizzazione forzata, tutti gli interventi successivi sono stati proposti e accettati volontariamente, in accordo con lo stato psicologico di J.

J. ha trascorso un paio di mesi in un’area di una clinica psichiatrica del sistema sanitario nazionale, ma non aveva una posizione di paziente “regolare” per il fatto che J. non aveva alcun documento di identità, un requisito necessario per avere accesso a questo genere di cure che non possono essere considerate di “primo soccorso”. È stato grazie alla buona volontà e alla responsabilità diretta del direttore della clinica, che questo problema è stato superato.

Infine, J. è stato trasferito nella residenza per senzatetto delle Suore di Santa Madre Teresa di Calcutta, dove è ospitato ancora oggi.

Tutti i soggetti coinvolti nelle varie sedi in cui J. è stato ammesso avevano come obiettivo comune migliorare la sua integrazione sociale e le sue capacità, a partire dal recupero del controllo delle funzioni corporali e di una minima cura personale.

Negli ultimi due anni è stato possibile identificare J. e stiamo attualmente tentando di metterlo in contatto con la sua famiglia in Ghana, la patria che J. ha lasciato 27 anni fa, e con le sue sorelle che pare vivano nel Regno Unito.

Le attuali condizioni psichiatriche di J. sono abbastanza soddisfacenti: collabora attivamente con le suore nello svolgere varie mansioni all’interno della residenza per i senzatetto, ha buone interazioni con gli altri ospiti e con noi e lascia la residenza per brevi periodi, ma torna sempre.

OPERATORI E RETE

Ogni passaggio è stato possibile solo dopo aver creato una rete di collaborazione tra istituzioni e servizi.

Fino a quel momento, tutti venivano chiamati in causa in modo casuale, con un grande spreco di energia e senza essere in grado di fornire soluzioni concrete né per andare incontro alle lamentele dei cittadini né per J., ancora bloccato in una condizione inumana e senza tempo.

Così si è stabilita una sinergia tra servizi sociali, organizzazioni volontarie e strutture sanitarie.

In Italia, in questi casi, non è previsto alcun collegamento tra istituzioni e servizi, mentre l’autonomia e la missione di ciascuna struttura ostacolano la creazione di una rete operativa coordinata, generando così sprechi di energia preziosa e frustrazione negli operatori coinvolti.

Coordinare le azioni, definire le responsabilità, assegnare chiari compiti, sono stati alla fine estremamente efficaci dal punto di vista di un “risultato concreto”, senza un budget supplementare rispetto alla precedente disponibilità.

PROPOSTE

In una struttura pubblica per la salute mentale, gli interventi legati a persone senzatetto, in genere su pressione dei cittadini, delle associazioni dei volontari, dei servizi pubblici, degli operatori sociali, dei poliziotti o di altri, seguono procedure non disciplinate, per lo più inefficienti, perché tutte le organizzazioni coinvolte si scaricano tra loro le responsabilità e i doveri, in una totale assenza di coordinamento e di regole.

Riassumendo, possiamo elencare le principali strozzature:

• mancanza di coordinamento e di regole;

• difficoltà nell’identificazione personale dei pazienti, a causa dell’assenza di un responsabile di questo compito;

• mancanza di aree dedicate nella struttura sanitaria;

• mancanza di consenso dei senzatetto.

Per superare almeno in parte queste problematiche, abbiamo dato vita a un progetto incentrato sull’integrazione tra tutte le diverse entità, pubbliche, private, volontarie e sanitarie coinvolte e operanti nelle attività legate a contesti di emarginazione gravi.

A partire da settembre 2010, il nostro servizio pubblico di salute mentale ha creato un gruppo integrato, il cui scopo è orchestrare i percorsi condivisi, seguendo le emergenze socio-sanitarie e le competenze specifiche di ogni organizzazione all’interno del gruppo.

Questo gruppo si riunisce una volta al mese e cerca di raggiungere tre obiettivi principali:

1) monitorare un’area che include circa 100.000 abitanti, così da essere aggiornato sulla presenza e sulle necessità di una popolazione specifica (senza tetto con danni psichiatrici);

2) mantenere stretti contatti con questi pazienti, mentre le associazioni dei volontari li aiutano a rimanere in contatto con il nostro servizio;

3) rilevare nuovi casi e definire soluzioni appropriate.

Siamo ora in grado di formalizzare questo metodo integrato, che è risultato estremamente economico ed efficiente. Infine, non meno importante, questo approccio implica una riduzione significativa della frustrazione e dei conflitti per gli operatori, riducendo il rischio di fallimenti di tutti gli sforzi e l’impegno profusi.

 

 

PROFILO 20F

 

STORIA E CONTESTO

F. è un uomo di 40 anni, alto, di colore, senzatetto, che ha vissuto in strada per anni nel quartiere dove è cresciuto.

Infatti, sua sorella e suo fratello vivono ancora nella casa di famiglia. I suoi genitori sono deceduti. La sorella è l’unico membro attivo della famiglia. È una fisioterapista (il loro padre era infermiere) e da sola si è presa cura di un figlio adolescente e di due fratelli, F. e un altro fratello disoccupato da anni. Mentre F. si era rifiutato di stare a casa e dormiva in strada, suo fratello si è rifiutato di andarsene e si è rinchiuso nella sua stanza per anni.

Il nostro gruppo, che lavora in un ospedale psichiatrico, ha sentito per la prima volta parlare di loro da un gruppo di volontari di strada gestiti dal comune. Abbiamo di recente iniziato incontri regolari (ogni 2 settimane) per discutere situazioni difficili con speciale attenzione ai senzatetto con problemi di salute mentale.

SALUTE FISICA E PSICHICA

F. era un grosso problema per tutto il vicinato. Beveva pesantemente ed era talmente incurante di se stesso che era stato visto spesso defecare mentre camminava. In seguito gli è stata diagnosticata una schizofrenia di lunga data, con un deterioramento significativo.

INTERVENTI

Un gruppo della chiesa locale aveva preso molto a cuore il suo caso e aveva provato ad aiutarlo. Avevano chiamato un gruppo di volontari di strada della città che a loro volta ci hanno chiesto di valutare anche il fratello di F., dal momento che nessuno capiva perché si era isolato in casa. Così il nostro gruppo, uno psichiatra e uno psicologo, sono andati a casa a fargli visita. Abbiamo parlato così con la sorella e il fratello di F. Era anche lui un uomo di altezza impressionante (aveva lavorato nella sicurezza), sebbene parlasse con noi restando sdraiato sul letto. La sua stanza emanava un odore pungente e lui parlò pochissimo, evidentemente sospettoso e teso. Sua sorella ci disse che si rifiutava di mangiare il suo cibo e che non si lavava da lungo tempo. Uscimmo da questa visita con il forte sospetto che il fratello di F. avesse un esaurimento psicotico e ne parlammo con la sorella per sapere cosa ne pensasse.

Subito dopo questa visita, abbiamo saputo che F. ha sorprendentemente accettato di andare a dormire in un piccolo e grazioso ricovero in centro, con condizioni e personale molto buoni. Le signore della chiesa, che avevano cercato di aiutarlo per anni, insieme al gruppo di volontari di strada sono riusciti a persuaderlo a lasciare la strada. Tutti ne sono stati felici e pieni di speranza.

Ma questa gioia non è durata a lungo. Dopo pochi giorni, F. divenne violento al ricovero e ha rotto una gran quantità di finestre. Nel bel mezzo del suo scoppio di rabbia, è riuscito a farsi del male, cadendo e rompendosi una gamba. È stato ricoverato in un grande ospedale generico della città dove gli è stata curata la gamba e dove lo hanno esaminato psichiatricamente. Nel giro di pochi giorni è stato dimesso ed è tornato al ricovero.

Lo staff del ricovero aveva una certa paura di F. e del fatto che fosse tornato così presto dopo essere stato ricoverato all’ospedale e ritenne che non fosse stata colta l’opportunità di prestare una buona assistenza psichiatrica a F. Così il responsabile del ricovero ha chiamato il capo del nostro servizio, il Dott. António Bento, che era stato anche lo psichiatra che aveva visitato a casa i familiari di F. Decisero che F. sarebbe venuto direttamente nel nostro servizio dopo essere stato dimesso dall’altro ospedale. Così ha fatto, in taxi!

F. è rimasto nel nostro servizio per tre settimane come degente. In questo periodo gli è stata diagnosticata la schizofrenia ed è stato curato, mostrando un comportamento discreto e pacifico che non ha causato problemi di nessun tipo all’unità. I servizi sociali hanno trovato una residenza per anziani specializzata in problemi mentali gravi. Così, quando è arrivato il momento di lasciare l’ospedale, era stata trovata una buona soluzione. Va detto che i costi di queste case di riposo sono un po’ più alti del normale, ma i servizi sociali riuscirono a ottenere un permesso speciale per aumentare il normale budget, perché erano consapevoli che F. aveva bisogno di cure speciali.

Poche settimane dopo il nostro gruppo gli ha fatto visita presso la casa di riposo. È stato più comunicativo (pur con le solite sue carenze), ci ha ringraziato e ci ha mostrato la sua nuova casa. Abbiamo saputo che la sorella andava a fargli visita regolarmente, e che lui usciva tutti i giorni dalla casa di riposo nel suo quartiere senza tentare di fuggire.

OPERATORI E RETE

Questa è stata una situazione molto difficile, che per molti anni era sembrato impossibile cambiare. Con la cooperazione di vari partner (famiglia, comunità locale, assistenti sociali, servizi sociali, ospedale psichiatrico, ricovero per anziani) che sono riusciti a mettere insieme i loro sforzi e le loro competenze, un’azione sinergica ha portato a un risultato finale di gran lunga migliore di quanto prima si credesse possibile.

PROPOSTE

Questo caso evidenzia l’utilità delle azioni comuni e della riflessione.

Incontri regolari per discutere difficili casi tra professionisti dei settori sociali e di salute mentale possono essere fruttuosi e cambiare situazioni che erano bloccate da anni.

Allo stesso tempo, è importante avere i mezzi per intervenire e che ci sia fiducia tra partner. Per esempio, in questo caso, la fiducia che i servizi sociali sosterranno il paziente una volta congedato dall’ospedale permette al team psichiatrico di aprire le porte e definirlo degente (senza paura di non avere altra soluzione futura). In modo simile, i servizi sociali non hanno paura di trovare soluzioni insolite e costose (ricoveri per anziani) perché confidano nel fatto che il team di salute mentale continuerà a dare tutto il supporto necessario e sente che questa è una soluzione adeguata dal punto di vista tecnico.

 

 

PROFILO 21C

 

STORIA E CONTESTO

C. è una donna di 46 anni. Vive in strada almeno dalla fine del 2006. Noi la conosciamo dal 2007. Rifiuta il contatto con la maggior parte delle persone, soprattutto quelle che identifica come operatori assistenziali o sanitari. Con loro può essere molto violenta verbalmente, iniziando a urlare in strada e a insultarli, e vomitargli contro.

Passa i giorni nelle stesse strade, andando in bar e caffè dove è conosciuta. Nessuno sa dove dorma.

È stata messa diverse volte in osservazione forzata in un ospedale psichiatrico, almeno nel 2006, 2009 e 2013. Nel 2006, il risultato è stato molto buono e lei ha accettato di continuare a farsi le iniezioni prescritte regolarmente. Parlava di prendere un appartamento. Ma il trattamento è stato discontinuo per colpa dell’assenza dello psichiatra. Da allora il contatto è pessimo. Le osservazioni forzate successive non sono state abbastanza lunghe (solo 40 giorni) da permettere un miglioramento sufficiente ed è stata dimessa e tornata in strada (pur sapendo che non avrebbe accettato nessuna cura).

SALUTE FISICA E PSICHICA

Nel 2013 venne posta sotto osservazione forzata per alcune lesioni croniche alle gambe, che guarirono completamente. Al momento non sappiamo se ha lo stesso problema perché a nessuno è consentito di vederle le gambe. Recentemente ha piccole ferite sul viso e sulla mano sinistra.

Dal momento che si sta grattando molto, sospettiamo che possa avere la scabbia, ma non possiamo appurarlo.

Non ha altri problemi di salute.

Durante i ricoveri in ospedale le era stata diagnosticata una schizofrenia, ma era stata giudicata abbastanza leggera da poter tornare in strada (perché durante la cura mentre era in ospedale era molto migliorata), che era quel che voleva.

INTERVENTI

Oggi viene incontrata regolarmente da due squadre di operatori di strada ma il contatto è brevissimo dal momento che lei non lo accetta. Talvolta inizia a urlare appena vede gli operatori di strada.

Abbiamo fatto in modo di affidarle un amministratore (una persona nominata dal giudice perché si prenda cura dei suoi interessi) così da ottenere per lei qualche benefit. Ma non è stato possibile darle un’identità.

Per questo motivo il giudice ci ha chiesto di richiedere per lei una nuova osservazione forzata, in modo da riuscire a produrre una carta di identità.

OPERATORI E RETE

Due associazioni di operatori di strada lavorano insieme, alternando le visite. Un terzo servizio, per la salute mentale, non incontra il paziente ma si incontra regolarmente con gli altri servizi di supporto e propone degli interventi. Il loro psichiatra è stato coinvolto nell’osservazione forzata del 2013.

Abbiamo costruito una rete di persone intorno a lei: bar e caffè dove andava di solito. Avevano l’abitudine di offrirle da mangiare o da bere gratis, ma abbiamo fatto in modo che mandassero il conto all’amministratore così adesso sono pagati per i pasti che le offrono, che è un modo di garantire che mangi correttamente e regolarmente. È anche un modo per prevenire che perda i suoi sussidi (se non spende niente le vengono sospesi). Fino ad adesso sembra che funzioni.

Abbiamo anche detto a queste persone di informarci se notano dei cambiamenti, se lei non si fa più vedere e se è in un brutto stato, soprattutto in inverno. Anche questa operazione funziona bene.

C’è un eccellente collaborazione con il giudice, che ha accettato di condurre l’udienza in strada e di predisporre per un amministratore, che ora sta facendo le sue mosse.

PROPOSTE

L’ultima proposta che ora è in corso: ricoverare il paziente sotto osservazione forzata, più sul piano amministrativo (iniziativa del giudice), perché in questo momento non ci sono sufficienti motivazioni mediche, e assicurarsi che sia ricoverata in un ospedale dove la conoscono.

Una volta che sarà in ospedale, contatteremo lo psichiatra per assicurarci che prenda l’intero caso in considerazione e la trattenga abbastanza a lungo da avere effetti positivi con le cure. In queste condizioni cercare una soluzione a lungo termine: una sistemazione a lungo termine in un appartamento protetto…

Le domande sono: come reagirà alle cure? Rimarrà abbastanza a lungo perché il trattamento faccia effetto? Che cosa accadrà se sarà costretta in un ambiente chiuso per un lungo periodo? Quale soluzione a lungo termine?

 

 

PROFILO 22L

 

STORIA E CONTESTO

L. è una donna nigeriana che vive in strada dal 2008.

È alta e magra, mascolina nell’aspetto e nel comportamento. Preferisce sempre luoghi dove può essere visibile e le consentano di fare quello che lei ritiene un lavoro: chiedere l’elemosina.

Con il denaro compra alcolici scadenti e si ubriaca, poi dorme in strada in condizioni igieniche terribili.

Talvolta è gentile e loquace, ma più spesso è aggressiva e rabbiosa, rifiuta ogni tipo di aiuto che le persone e gli operatori possono offrirle, eccetto denaro, coperte e vestiti.

Durante questi anni siamo riusciti a ricavare solo poche informazioni su di lei – non siamo ancora sicuri del suo nome e della sua età.

Non le piace parlare di se stessa e quando lo fa è superficiale e le storie che racconta sono confuse.

Una volta L. ha raccontato di essere stata rifiutata dalla sua comunità a causa di una specie di “incantesimo” o “maledizione”, così che è stata costretta a vivere da sola e in povertà. In sette anni L. ha cambiato molte sistemazioni nella città di Roma, rimanendo in un posto e lasciandolo poi quando si sentiva troppo infastidita. È una donna solitaria, senza legami significativi e dà fiducia alle persone solo per un breve periodo di tempo. Ancora oggi la situazione è invariata.

SALUTE FISICA E PSICHICA

L. sembra avere una dipendenza dall’alcol e manifesta un atteggiamento che potrebbe essere ricondotto a un disagio psichico, specialmente quando è da sola e parla tra sé o quando è aggressiva con le altre persone.

Questo comportamento non è sempre correlato all’assunzione di alcol, perché di solito bere la fa dormire. Questo aspetto potrebbe suggerire un’ipotesi di “doppia diagnosi”, sia di problemi di dipendenza sia psichiatrici.

Nonostante tutti questi anni passati in strada le sue condizioni fisiche non sono poi così peggiorate, ma le sue condizioni mentali si indeboliscono sempre più: sta diventando sempre più introversa e isolata.

Durante i brevi periodi di ospedalizzazione – tre volte in sette anni, ogni volta per una settimana – non gli è stato diagnosticato nessuno specifico disturbo psichico né patologia fisica. La sua sola “diagnosi” fatta fino ad adesso è stata “disagio sociale”: è una senzatetto e niente altro.

Nel 2014 è stata portata in ospedale perché non riusciva più a camminare: i medici dissero che era dovuto a malnutrizione e abuso di alcol prolungati e che la sua psicosi era “generale”. Lei rifiuta sempre ricovero e aiuti medici – ospedale o rifugio.

INTERVENTI

Gli interventi messi in atto finora sono stati tutti fallimentari. In considerazione delle condizioni fisiche e psichiche di L., abbiamo innanzitutto pianificato di organizzare un ricovero forzato in ospedale (TSO - trattamento sanitario obbligatorio, nella legislazione italiana) per stabilizzare la sua salute sia mentale che fisica.

È stata ricoverata in ospedale solo per pochi giorni così che è stato impossibile pianificare qualsiasi programma di riabilitazione o disintossicazione.

Ingresso volontario in ospedale

Si rifiuta

Ingresso in ospedale contro la sua volontà

Nessuna diagnosi rilevante per patologia psichiatrica o fisica

Ricovero nei rifugi

Si rifiuta

Ricostruzione del suo passato

È evasiva e nessuno sembra conoscere la sua storia

Rapporti

Si fida delle persone solo per brevi periodi

Quando è uscita dall’ospedale le abbiamo offerto una sistemazione in un ricovero, ma lei se ne è andata immediatamente ed è tornata in strada.

Abbiamo chiesto la collaborazione dell’Ambasciata nigeriana per aiutarla a parlare della sua storia ma le sue condizioni sempre altalenanti interferivano con lo sviluppo di una relazione.

OPERATORI E RETE

Abbiamo provato ad attivare diverse agenzie, sia sociali che sanitarie nell’idea di organizzare il ricovero in ospedale. Abbiamo contattato anche la Polizia per verificare la sua identità allo scopo di aiutarla ad acquisire i documenti, ma la domanda è stata fredda e il marchio di senzatetto ha prevalso su ogni ipotesi di bisogni sociali e sanitari.

I politici si sono interessati al caso quando i cittadini hanno protestato per L. e le sue condizioni critiche – di solito lasciava rifiuti e sporcizia per strada – e hanno dato il loro aiuto per organizzare il suo ingresso in ospedale. La nostra unità mobile (operatori sociali) sta ancora monitorando L. e le sue condizioni.

PROPOSTE

Il profilo di L. è legato all’argomento dell’autonomia.

Le agenzie sanitarie spesso hanno diagnosticato che L. viva in questo modo perché è senza dimora, mentre la nostra ipotesi è che lei è senza dimora perché vive in questo modo. Noi crediamo che non sia una scelta, ma il risultato di vari processi. L. è davvero capace di scegliere chiaramente per la sua vita? Oppure i suoi bisogni la pietrificano in uno stato di inabilità?

Qual è la distanza tra l’assistenza sociale e la protezione sociale?

Un altro aspetto da considerare è l’alcolismo.

In genere le agenzie psichiatriche hanno difficoltà a definire il confine tra patologia psichica ed effetti dovuti all’alcol.

D’altro canto le agenzie competenti per la cura dei sintomi da dipendenza lavorano in una prospettiva di autodeterminazione: le persone devono scegliere di essere curate. In assenza di una analisi multidisciplinare del problema queste situazioni restano cristallizzate per anni e persone come L. vivono in un inesorabile peggioramento delle loro condizioni.

Infine, dobbiamo anche considerare la presenza di aspetti culturali: quanto sono predominanti nelle persone gli elementi antropologici nella percezione della malattia?

L. pensa di essere stata “maledetta” per vivere così?

Come sono percepite la “cura” e l’“assistenza sociale” nella sua cultura?

Potrebbe essere utile organizzare “team di intervento in strada” composti da operatori sociali, medici e antropologi / mediatori per ricostruire una visione completa di situazioni come quella descritta.

 

 

PROFILO 23A

 

STORIA E CONTESTO

Donna caucasica di 62 anni, è stata seguita dal nostro gruppo per la salute mentale dal luglio 2012. Non abbiamo nessun dato affidabile di identificazione e probabilmente il nome che abbiamo non è vero. Ci manca anche quasi tutta la storia personale e medica passata.

In precedenza aveva avuto contatti con i servizi psichiatrici nel febbraio 2008 dopo un ricovero involontario.

A quanto pare era stata ricoverata in un ospedale generico con diversi problemi fisici, come stanchezza e cattiva salute generale, ma in quella circostanza iniziò a mostrare atteggiamenti maniacali di persecuzione e a sostenere anche che stava lavorando per la famiglia reale. Si lamentava di allucinazioni uditive e alla fine fu ammessa in un reparto psichiatrico. Ci fu anche il sospetto di problemi relativi all’alcol.

Dopo 10 giorni in ospedale venne dimessa in sua assenza, visto che se ne era andata senza permesso. Le è stato diagnosticato un non specifico disordine psicotico. È stata sempre localizzata nella stessa zona, seduta per terra, con gli occhiali da sole e vari strati di vestiti qualunque fosse la temperatura, piena di braccialetti su entrambe le braccia e un ventaglio. Ha un look molto eccentrico, dato dai vestiti molto colorati.

È sempre stato evidente un disordine di pensiero formale, con perdita di associazioni e un contesto delirante, in rapporti con i servizi segreti, e come se stesse facendo un lavoro per loro.

Ha sempre rifiutato qualunque aiuto e reso impossibile lavorare con lei in quell’ambiente.

Decidemmo per un ingresso forzato in ospedale intorno a febbraio 2015, organizzando un ricovero pianificato. Venne dimessa a metà giugno 2015, poiché non era possibile un ulteriore soggiorno in ospedale e lo spostamento in un’altra struttura non è stato accolto a causa della “mancanza di presupposti”.

Il suo soggiorno all’ospedale fu positivo dal momento che divenne meno scontrosa, i suoi discorsi erano più comprensibili, ma era ancora subdola con noi e non voleva darci informazioni su di lei.

Il suo impegno con il nostro team e con il suo assistente sociale del programma per i senzatetto è migliorato notevolmente.

SALUTE FISICA E PSICHICA

I risultati di laboratorio dimostrano: VDRL positivo, T pallidum positivo, quindi in passato infezione sifilitica.

Possibilità di una neurosifilide. La TAC ha rilevato moderati segni involuenti di parenchima cerebrale corticale.

Dipendenza da nicotina, nessuna prova di cattive abitudini alimentari.

Primo contatto con problemi di salute mentale in un ricovero ospedaliero del 2008 dopo essere stata esaminata da A&E per lamentele non specificate, è scappata dall’ospedale dopo 10 giorni. Diagnosi: disordini psicotici non specificati.

Riprende contatto con il team di salute mentale nel 2012, con sintomatologia psicotica persistente, comportamento disorganizzato, con uno stato d’animo leggermente ipomaniacale con congruente contenuto delirante polimorfico e ripercussioni comportamentali, nonché negligenza di sé e nessuna coscienza di sé.

Nuovo ricovero all’ospedale psichiatrico febbraio 2015-luglio 2015.

INTERVENTI

Le sono stati proposti ostelli, B&B e pasti dai servizi sociali, ma ha rifiutato tutto.

Il team di salute mentale avrebbe voluto visitarla con regolarità provando a coinvolgerla, e gradualmente proporle trattamenti psichiatrici, ma lei si è rifiutata.

Sono state condotte visite regolari congiunte tra il team di salute mentale e i servizi sociali.

Sono stati presi contatti con i negozi del quartiere/bar per chiedere ulteriori informazioni.

È stato pianificato un ricovero in ospedale a causa di: malattia psichica, mancanza di autocoscienza, situazione vulnerabile in strada e impossibilità di curarla in strada.

È stato proposto un lungo ricovero in ospedale (spostamento in un reparto per lunghi periodi di degenza) ma non è stato accettato dal team dell’ospedale.

Fu anche suggerito di continuare la degenza in una unità speciale (più aperta e più vicina alle strade dove viveva), ma non venne accettata per mancanza di presupposti, in accordo con la stessa unità.

Dopo la dimissione, è stata sistemata in una struttura provvisoria, fino a quando non verrà trovata una sistemazione migliore.

OPERATORI E RETE

Gli operatori dei servizi sociali (programma per i senzatetto), responsabili dell’offerta di risorse comunitarie, alloggio e cibo, nonché la possibilità di richiedere indennità, rendite, ecc.

Team per la salute mentale, che provvede al follow-up, con infermiere e psichiatra.

Talvolta sotto osservazione da organizzazioni volontarie.

PROPOSTE

Piano graduale di reinserimento nella comunità, dandosi il tempo di trovare gradualmente un posto appropriato per lei. Uno spazio/tempo per l’adattamento (periodo critico).

Maggiore flessibilità nei criteri di riferimento per le unità specifiche.

Più ampia gamma di possibilità di alloggio.

Maggiore accessibilità a sussidi o a regimi pensionistici.

 

 

PROFILO 24T

 

STORIA E CONTESTO

Donna catalana caucasica di 72 anni, di cui siamo venuti a conoscenza nel febbraio 2007, attraverso la segnalazione di una ONG che lavora con i senzatetto. Loro la conoscevano da molti anni, ma avevano avuto problemi nel coinvolgerla, a causa dei suoi continui spostamenti da un posto a un altro, sempre intorno a strade trafficate e turistiche di Barcellona, e dal rifiuto di ogni tipo di piano di aiuto.

Quando la trovavano, aveva accanto sempre grandi quantità di borse, coperte con teloni di plastica, seduta su una panchina o che vagava in giro.

All’inizio c’erano poche prove di negligenza personale, a parte la scarsa igiene orale e delle mani, ma aveva i capelli puliti e i vestiti a posto anche se viveva senza dimora. Educata e loquace, con un buon rapporto, ci ha detto che le piaceva leggere e saperne di più sulle cose.

I suoi argomenti principali erano l’importanza dell’alimentazione e non parlava mai delle sue cose personali: “le mie cose, sono private... Vi basti sapere che mi chiamo T.”. In molte occasioni la polizia le ha sequestrato le borse che aveva sulla panchina.

Quando è stata vista stava facendo una passeggiata o leggendo giornali o riviste. Era molto aggiornata su alcuni argomenti e novità.

A causa del suo girovagare e della difficoltà di trovarla, fu espulsa dal nostro programma nel marzo 2010. Nel febbraio 2011 fu avvistata nuovamente e riammessa al programma. Di nuovo ritrovata nella stessa zona.

In questo secondo periodo siamo riusciti a sapere che aveva lavorato con le suore in una mensa, ma ancora non ha dato alcuna informazione personale e risultava scocciata quando le venivano poste domande personali.

Abbiamo cercato di spingere la conversazione sulla sua situazione di homeless e su che cosa ne pensasse: “ci sono cose positive nel vivere in strada, la gente mostra interesse, mi danno delle cose da mangiare, da leggere… Posso vedere un sacco di cose che accadono, che mi distraggono”. Non ha mai elaborato gli aspetti negativi dell’homelessness. “Se volessi vivere in una casa potrei, molte persone me l’hanno offerta… Ognuno sceglie il tipo di vita che vuole avere…”

La polizia veniva di continuo a dirle che non poteva occupare tutto il tempo una panchina e che avrebbe dovuto togliere alcune delle sue borse. Lei si dimostrava molto seccata “la polizia dovrebbe prendersi cura di me non prendere le mie cose…”.

Gradualmente l’impegno con noi è migliorato, parlava di più e condivideva con noi i suoi altri interessi come la religione e i santi.

Continua a insistere che stare in strada dipende da una scelta personale “è una mia decisione, lo voglio…” “i santi dicevano un po’ di penitenza non fa alcun male.”

Rifiuta sempre qualunque aiuto le offriamo.

Ha dovuto lasciare il posto in cui stava per la pressione della polizia e spostarsi quasi all’altro lato della strada, ma di nuovo perdemmo i contatti per settimane.

Recuperammo il contatto perché venne trovata in un’altra zona di Barcellona, su una panchina piena di buste di plastica, di nuovo su una strada molto trafficata vicino a una grande rotonda.

Ci disse che questo luogo era molto speciale per lei, perché Gaudí era morto lì, investito da un tram.

Durante tutto questo periodo la trascuratezza verso se stessa stava diventando sempre più evidente, così come la sua ridotta mobilità. L’accumulo delle sue borse di plastica stava aumentando e quando andavamo a trovarla sedeva o dormiva tra le buste.

Siamo riusciti a ottenere alcune informazioni personali da alcuni parenti che hanno contattato i servizi sociali, e sembrava che fosse stata ricoverata in passato in un’unità psichiatrica.

Le abbiamo offerto un ostello vicino alla panchina in cui era e un posto dove lasciare le sue borse, ma ha rifiutato l’offerta.

La situazione attuale non è cambiata, ancora accumula sulla panchina e non accetta alcun aiuto, sebbene sia meno oppositiva nel suo atteggiamento verso di noi e i nostri suggerimenti.

SALUTE FISICA E PSICHICA

Non abbiamo informazioni riguardo alla sua condizione psichiatrica, non si è mai lamentata di nessun disturbo e non siamo stati in grado di individuarne alcuno.

Riguardo a qualche problema di salute mentale, abbiamo avuto notizia da una nipote che ha contattato la ONG, che T. in passato era stata ricoverata in un ospedale psichiatrico quando era giovane, dopo la rottura di una relazione le venne fatta una diagnosi di Schizofrenia.

INTERVENTI

Le stiamo ancora offrendo regolarmente una sistemazione e pasti sicuri, attraverso i servizi sociali che lei rifiuta. I servizi sociali tramite il suo operatore sociale stanno tentando di aggiornare i suoi documenti di identità, ma non è possibile. Mancanza di collaborazione. Pertanto mancanza di possibilità di reclamare qualunque benefit.

Il nostro team per la salute mentale ha contatti regolari con lei, ma non accetta di essere coinvolta in nessuno dei progetti che le suggeriamo, rifiutando ogni possibile trattamento o ricovero in un reparto psichiatrico per una valutazione. Le abbiamo proposto in molte occasioni se volesse avere un posto dove stare e venire alla sua panchina ogni giorno se lo desiderava, ma si è rifiutata.

Abbiamo suggerito la possibilità di incontri con la polizia e i vicini per essere in grado di negoziare azioni combinate, ma è stato difficile, in questo contesto ci è stato chiesto di fornire informazioni formali (relazione) sul suo stato fisico e mentale e un piano di lavoro.

Ogni tanto la polizia le toglie le borse, su pressioni del vicinato.

OPERATORI E RETE

Segnalata all’operatore da una ONG, che continua a visitarla regolarmente, a offrire supporto, proporle sistemazioni, pasti, ecc... Provengono dal settore volontario.

L’operatore sociale (SW) dei servizi sociali (programma per senzatetto) può fornire una varietà di servizi, visitandola regolarmente, offrendole molte risorse. L’operatore sociale si incontra con il capo del suo team e viene informato riguardo alle lamentele dei vicini e alle azioni della polizia.

Il team per la salute mentale, supervisionato da uno psichiatra e da un infermiera, fornisce un follow-up sulla sua salute mentale.

Queste tre figure chiave si incontrano ogni due mesi per discutere e organizzare il piano di assistenza.

PROPOSTE

Organizzare incontri sul caso di tutte le figure chiave per organizzare gli interventi (inclusi polizia e associazione di vicinato).

Maggiore flessibilità nella fornitura del servizio.

Migliorare la fornitura di assistenza dell’SW (più visite, un approccio più empatico).

Dare priorità all’alloggio, la possibilità di offrirle una adeguata sistemazione.

Facilitare tutto il lavoro amministrativo, come la documentazione richiesta.

Rendere fluida la comunicazione tra le associazioni di quartiere, la polizia, i servizi sociali e il team per la salute mentale.

 

 

PROFILO 25B

 

STORIA E CONTESTO

Mr. B è un cittadino ungherese, è nato a Budapest il 3 agosto del 1958. Ha tutti i documenti di identità ungheresi. Dice che in Ungheria era un tecnico odontoiatra con un regolare titolo di studio conseguito a Budapest. Non ha assicurazione sanitaria e non ha indirizzo di residenza. Parla molto bene l’italiano e dorme in strada.

Mr. B. è venuto in Italia per la prima volta nel 1990 a Riva del Garda, in Trentino, dove ha vissuto e lavorato per molti anni. Dopo dice di essere stato in giro per l’Italia fino al 2011, quando è arrivato a Firenze. Dal 2011 è stato sempre a Firenze, lavorando come artista di strada. Dice di aver vissuto sempre in strada, dormendo dove poteva trovare un facile rifugio nei parchi e per le vie di Firenze.

Non ha relazioni familiari a Firenze, dice che ha una figlia a Budapest che vive con la madre (la ex moglie di Mr. B.), ma che non ha nessuna loro notizia da molti anni. Non ha amici e nessun tipo di rete che possa aiutarlo. Nel gennaio 2015 ha iniziato a frequentare un centro diurno che si occupa di senzatetto chiamato “La Fenice”, gestito da una ONG.

SALUTE FISICA E PSICHICA

Mr. B. è in buone condizioni fisiche. Occasionalmente beve alcol ma non sembra avere una seria forma di dipendenza. Circa le condizioni psichiche, fin dalla prima volta che ha incontrato gli operatori sociali del centro ha mostrato un grave disturbo della personalità. Dice di essere controllato da “persone” che usano droni e altri strumenti tecnologici. Dice che possono controllarlo usando impulsi elettrici che lo colpiscono al cervello e lo lasciano in uno stato confusionale. A volte, mentre dorme, queste “persone” gli mettono del gas avvelenato sotto al naso e quando si sveglia è confuso e non riesce a fare niente. Dice che intralciano qualunque lavoro cerchi di organizzare e per questo motivo ha abbandonato il suo lavoro di artista di strada. Sempre per gli stessi motivi non vuole essere ospitato in un ricovero per senzatetto. A causa di questi discorsi gli operatori sociali del centro lo hanno invitato a consultare un dottore per le sue condizioni psichiche. Egli accettò, ma per colpa del suo stato irregolare (non ha assicurazione sanitaria e documenti di residenza) non ha potuto usufruire dei servizi pubblici per la salute mentale. Per questi motivi gli operatori sociali del centro diurno lo hanno accompagnato in un struttura sanitaria gestita da un’altra ONG dove ha potuto avere un consulto medico sulla sua salute mentale. Lo psichiatra che lo ha visitato lo ha definito affetto da un disturbo cronico di delirio persecutorio e gli ha prescritto una terapia psichiatrica basata sul Riperdol e altri psicofarmaci.

INTERVENTI

Il soggiorno di Mr. B. al centro non è stato facile in passato e non lo è tuttora. La maggior parte della sua esperienza personale resta nascosta, non abbiamo molte informazioni sulla sua storia personale e quel che abbiamo non è sicuro. Mr. B. dice che aveva lasciato Budapest quando le “persone” che lo controllano avevano iniziato a tormentarlo e avevano iniziato a rendere la sua vita non più normale. Dice che era diventato impossibile avere buoni rapporti familiari ed era stato costretto a lasciare la sua famiglia. Era andato in Scozia e vi era rimasto più o meno 5 anni, lavorando come tecnico odontoiatrico ma “le persone” che lo controllano lo avevano raggiunto anche in Scozia ed era stato costretto a partire. Alla fine aveva scelto Firenze perché credeva di avere maggiori chance come artista di strada (dipingeva immagini sacre per terra). Ma “le persone” che lo controllano gli avevano impedito di avere successo e così era arrivato al Centro per i Senzatetto.

Nel centro diurno Mr. B. lavora ogni giorno nei workshop artistici, recupera tutto quello che trova in strada (specialmente tra i rifiuti) e crea piccoli prodotti artigianali. Mr. B. partecipa anche ai laboratori sui burattini, occupandosi della scenografia, dove può utilizzare le sue competenze nel riciclaggio dei rifiuti. Parla con gli altri ospiti del centro diurno ed è stato capace di costruire un buon rapporto con gli operatori sociali. È sempre molto disponibile quando qualcuno gli chiede qualcosa.

Ha spesso un’intervista motivazionale individuale con gli operatori sociali che stanno cercando di lavorare sulla sua stima e la sua fiducia in se stesso.

OPERATORI E RETE

Al momento non esiste nessuna collaborazione con le strutture pubbliche a causa dello stato irregolare di Mr. B. (non ha assicurazione sanitaria e documenti di residenza). Per rispondere alle sue necessità, gli operatori sociali del centro diurno hanno costruito una rete informale con altri progetti (ad esempio un ambulatorio psichiatrico) gestiti da organizzazioni sociali private. Il vero problema sta nell’impossibilità di inserire Mr. B. all’interno di una rete formale di servizi per la salute mentale. Egli non è pericoloso, non ha agito con violenza e non è in un grave stato di malattia, per questi motivi i servizi di emergenza che si interessano di disagi mentali non sono presenti. Inoltre, il medico del progetto di ambulatorio privato per i senzatetto non può prendere Mr. B. in carica formalmente a causa delle scarse risorse disponibili per il progetto. Così Mr. B. può avere solo una terapia occasionale e non è in condizione di lasciare la sua vita di senza dimora (per i motivi correlati al suo stato irregolare e per le ragioni legate al suo disagio mentale).

 

 

PROFILO 26S

 

STORIA E CONTESTO

Mr. S. è di origini serba. È nato nel 1943 ed è arrivato in Francia negli anni Sessanta con un contratto di lavoro di 5 anni. Quando la validità del suo contratto stava per scadere, decise di continuare a vivere in Francia. Era sposato e con un figlio quando viveva in Serbia, ma il suo matrimonio finì nel 1974. Si è sposato una seconda volta a Marsiglia nel 1980. Nel 1981 gli spararono durante una discussione. Il proiettile perforò l’intestino e si conficcò nella schiena (il suo aggressore fu identificato e morì in prigione dopo pochi anni). Mr. S. non ricevette alcun indennizzo. Dopo una degenza in ospedale di oltre due mesi, soffriva ancora per la ferita; per questo non fu in grado di tornare al suo lavoro. Trovò quindi vari impieghi in diversi campi. Nel 1991 iniziò la guerra in Jugoslavia. Sua moglie morì nel 1992. Nel 1997, alla scadenza del passaporto, decise che rinnovarlo era troppo costoso, perciò rinunciò a farlo per motivi economici. Nel 2002, raggiunta l’età del pensionamento, chiese un certificato di nascita nella città di N-S, oggi Repubblica di Serbia. Apprese in quell’occasione di essere stato dichiarato deceduto nel 1997! Da allora, è riuscito a dimostrare che è ancora vivo; adesso la sfida è dimostrare che è Mr. S. e che gli spetta una pensione in Francia, ma non può ricevere la pensione senza un permesso di soggiorno. Per ottenere un permesso di soggiorno gli serve un passaporto e per ottenere un passaporto deve provare la sua identità.

SALUTE FISICA E PSICHICA

Soffre di molte “malattie somatiche”, dovute alle ferite del colpo di arma da fuoco e dagli anni passati in strada finora. Usa un bastone e ha dolori. La notte non dorme bene. Quando ha saputo di essere stato dichiarato “morto”, è stato un choc tremendo per lui. È stato aiutato psicologicamente da un team di medici in un ospedale di Marsiglia.

INTERVENTI

Quando morì la moglie francese, iniziò una nuova fase di difficoltà. Perse la casa, cominciò a vivere in strada e a trascorrere il tempo nel quartiere di Saint Giniez. Divenne una figura conosciuta tra i parrocchiani e le associazioni di beneficenza locali. Adesso appartiene a una piccola rete di persone che gli offrono supporto. Il team locale di SC Caritas francese ha avviato il supporto amministrativo, insieme agli operatori sociali e allo staff dell’ospedale. Tre ospedali di Marsiglia, due cliniche private, il servizio sociale dell’amministrazione comunale (CCAS), un medico del DDASS (Direction of the Bouche-du-Rhone District for Social and Health Security), un esperto legale, servizi di interpretariato, l’ambasciata e il consolato della Serbia in Francia, la città di N-S in Serbia, la corte regionale e il pubblico ministero hanno tutti cercato uno dopo l’altro per oltre 10 anni di risolvere questa questione legale e amministrativa.

OPERATORI E RETE

Un “team mobile sul campo” (AdJ Consolât) di operatori sociali lo ha incontrato in strada e ha iniziato un lungo lavoro di follow-up. Mr. S. ha subito difficoltà su difficoltà, e non ha potuto far altro che finire in strada. La rete pubblico-privata è stata molto efficiente in questo caso; la signora S.F. è stata il suo referente. Oggi, Mr. S. vive in un’istituzione sociale (centro di accoglienza) che lo conosce da molti anni. Riceve il supporto di un assistente sociale e ha una sua stanza. Questa situazione sarà stabile per due anni. Egli è un beneficiario (“avente diritto”), ma non ha ancora risorse.

PROPOSTE

Ricostruire il tessuto di solidarietà, rivitalizzarlo e completare il lavoro degli assistenti sociali dell’istituzione sociale (centro di accoglienza) di Saint Jean de Dieu. L’Istituto dispone di quasi 300 posti e il team di follow-up non ha membri sufficienti. Il servizio sociale di AdJ Consolât è pronto, e la rete della SC Caritas francese anche.

 

 

PROFILO 27M

 

STORIA E CONTESTO

La paziente viene da una famiglia numerosa, di nove fratelli. I suoi genitori hanno divorziato quando lei aveva 10 anni. Il padre abusava abitualmente di alcol. Lei ha il ricordo di una brutta infanzia. Da bambina veniva incaricata dei lavori domestici, aiutava la mamma, si prendeva cura dei fratelli. Inoltre, a causa della dipendenza di suo padre, ogni giorno a casa scoppiavano litigi.

Una volta diplomata alla Scuola Primaria, si è trasferita alla Scuola Professionale (NVQ nella vendita al dettaglio) che è stata costretta ad abbandonare a causa di problemi di salute e degli eccessivi doveri familiari. All’età di 16 anni se ne è andata di casa ed è entrata in convento, dove ha vissuto per 5 anni. Ha lavorato poi per 12 anni facendo tra le altre cose l’operaia, l’infermiera di reparto (pulizie), la custode, la collaboratrice domestica. Al tempo cambiava di continuo il suo luogo di residenza. È stata sposata per molti anni. Lei e la sua famiglia hanno sofferto violenze fisiche e abusi emotivi dal marito alcolizzato. La paziente ha un figlio – un ragazzo che è spesso detenuto in una struttura correzionale per traffico di droga.

SALUTE FISICA E PSICHICA

Quando era adolescente soffriva di anemia, ulcere allo stomaco e al duodeno. Più avanti, a causa del suo stato di salute che comprendeva una degenerazione della spina dorsale, è stata spesso visitata da medici e neurologi. La paziente soffriva ripetutamente di problemi di memoria, spesso si sentiva depressa, rassegnata e senza speranza.

All’età di 25 anni a causa di eventi disparati (inclusa la morte di un fratello) è andata all’ospedale psichiatrico, dove è stata ricoverata per due mesi. Diagnosi – neurosi depressiva. Da allora è stata curata in una Clinica per la salute mentale.

La storia della paziente dimostra le sue difficili condizioni di vita da quando era bambina. Da ragazzina doveva far fronte a molte difficoltà inadeguate alla sua età. È stata sottoposta a enorme pressione in molte situazioni. Per anni ha vissuto forti stress dovuti alle continue violenze:

- mancanza di senso di sicurezza (padre alcolista – frequenti litigi in famiglia, a casa)

- la paziente ha assunto il ruolo del genitore (si prendeva cura dei fratelli, era responsabile della gestione della casa)

- mancanza di cure da parte dei genitori (nell’infanzia la madre lavorava in luoghi diversi, il padre era alcolista).

I primi sintomi di disordine nevrotico sono avvenuti probabilmente durante l’adolescenza del paziente: sintomi somatici, disturbi emotivi, disturbi cognitivi. Da adulta la nostra paziente ha sofferto anche di grave stress nella sua vita da sposata, anche a causa delle attività criminali del figlio. Ha spesso cambiato indirizzo di residenza e lavoro. Nelle situazioni difficili non ha ricevuto supporto dalla famiglia o dal marito. Ha vissuto per molti anni nell’insicurezza e nella solitudine, piena di ansia e paura.

INTERVENTI

La paziente è stata ammessa al Centrum Pomocy Bliźniemu Monar- Markot a Varsavia, entrando nel programma per persone con lievi disturbi mentali a metà 2014. Al momento dell’ammissione la paziente dimostrò comportamento depresso, piagnucolava, era stanca della sua difficile situazione sociale, dei problemi di alloggio e dei problemi con il figlio. Nel periodo iniziale del soggiorno al CPB la nostra paziente ha rivelato spesso stati di ansia, di tensione, irritabilità, depressione crescenti. Inoltre, ha mostrato disturbi somatici – soprattutto in situazioni che richiedono di dover prendere una decisione o in situazioni difficili per il paziente – nei rapporti con altri residenti.

OPERATORI E RETE

Durante il soggiorno nel CPB è stato offerto alla paziente supporto psichiatrico professionale, psicologico e sociale. La paziente ha beneficiato di assistenza sociale – ha ricevuto un certificato di accertata disabilità (moderato) e una rendita fissa. In aggiunta sono stati fatti sforzi per ottenere un alloggio sociale per la paziente – per il momento è in lista di attesa. Grazie al supporto e alla motivazione del personale al CPB la paziente ha completato un corso per computer ICAR al Bródnowskim Stowarzyszeniu Przyjaciół i Rodzin Osób z Zaburzeniami Psychicznymi, POMOST. In seguito ha seguito un corso per diventare agente di sorveglianza presso l’Ufficio del lavoro di Varsavia. Da diversi mesi la paziente lavora come agente di sorveglianza in una delle zone residenziali della città.

PROPOSTE

La paziente del CPB sta andando bene, rispetta le regole del Centro. Ha sempre voglia di lavorare, è attenta e affidabile nel compimento di tutti i compiti assegnati. Frequenta regolarmente gli incontri di gruppo per persone con lievi disturbi mentali – dove è molto partecipe.

Attualmente la paziente si sente bene, di solito è di buon umore.

Le lamentele somatiche, l’irritabilità e l’umore depresso appaiono in situazioni difficili per il paziente. Il paziente riceve anche aiuto e supporto dal personale del Centrum Pomocy Bliźniemu. Inoltre, frequenta regolarmente incontri con lo psicoterapeuta presso la clinica di salute mentale.

 

 

PROFILO 28E

 

STORIA E CONTESTO

E., un ragazzo di 29 anni, è cresciuto in una famiglia disfunzionale e di alcolizzati. Il padre, alcolista, usava violenza psicologica, materiale e fisica, tormentando la moglie e i figli. Cinque fratelli (lui era il secondo). Convinto che il padre lo odiasse e perciò abusato più degli altri, E. si ricorda di una cintura di cuoio con palle di piombo all’estremità, che suo padre usava per colpirlo. A volte quel mostro di suo padre immergeva la cintura nell’acqua per renderla più elastica e fare più male. Si ricorda anche che suo padre faceva la conta tra i bambini e ne sceglieva uno. Il “fortunato” veniva picchiato. Certe volte quando la sorte cadeva su uno dei suoi fratelli il padre diceva, ridendo, che sarebbe toccato comunque a E. E. ricorda la sofferenza di sua madre, che non si lamentava e non difendeva i suoi figli.

E. era costantemente impaurito e in stato di stress e il suo senso di sicurezza era profondamente scosso. Scappava spesso di casa e tornava dopo qualche giorno. Una volta, quando aveva 13 anni, si recò all’orfanotrofio e chiese di essere ammesso. Visse lì fino alla maturità. Studiò in una scuola tecnico-elettronica, dove ha imparato a fare il muratore. Quando raggiunse la maturità (18 anni) trovò un posto per vivere nel dormitorio di quella scuola. Più tardi è entrato nell’esercito e si è offerto volontario per una missione militare irachena. È stato membro del Settore Militare polacco Siria - Israele dal febbraio 2006 fino a novembre 2006. Nel luglio 2012 ha ottenuto lo status di veterano di guerra. Dopo la missione si è trasferito con sua nonna e dopo con suo zio. Ha lavorato a una stazione di servizio. In seguito ha affittato un appartamento, guadagnato un po’ di soldi ed è diventato indipendente. A quel punto sua sorella maggiore gli chiese di aiutarla con il suo bambino perché stava affrontando il divorzio. E. si trasferì da lei, ma dopo due mesi, quando non c’era più bisogno di lui, se ne andò. Poi ha vissuto da solo e ha provato a confrontarsi con la realtà. Visse in un bosco, in una baracca, spostandosi di città in città, lavorando part-time e facendo lavori occasionali. Cominciò a pensare di vendicarsi di suo padre, incolpandolo della sua vita da senzatetto e dei suoi problemi mentali. Un giorno decise di comprare una stagna di benzina e andare a casa del padre. Voleva fargli ammettere tutti i crimini commessi verso la sua famiglia. Nel caso avesse negato aveva deciso di bruciare la casa. Fece quel che si era proposto e minacciò di uccidersi se il padre non gli avesse chiesto scusa. Aveva un fucile con sé. Qualcuno chiamò la polizia e un’ambulanza. Fu ammanettato e condotto all’ospedale psichiatrico, dove gli venne diagnosticata una schizofrenia paranoide (F.20.0).

Ha trascorso 9 mesi in ospedale.

Durante gli ultimi 4 anni ha avuto qualche relazione. Ogni volta, quando la relazione finiva (quando la sua ragazza lo tradiva), lui tentava il suicidio. Inghiottiva pillole e veniva portato all’ospedale. Nell’ospedale dov’era ricoverato il suo stato mentale si stabilizzava grazie ai farmaci, e poi lo stesso scenario si ripeteva di nuovo. Visse di nuovo in una baracca nel bosco, in una tenda sulla riva del fiume, avendo rapporti con gente strana, poi lo ha trovato la polizia e lo ha ricondotto in ospedale.

Dal 2006 al 2015 è stato ospedalizzato 15 volte.

Nel marzo 2015, dopo aver lasciato l’ospedale, si è rivolto al padre per chiedere aiuto, ma è stato rifiutato. In seguito ha chiesto aiuto al centro per la salute sociale e al Centro Veterani di Varsavia. Là è venuto a conoscenza del nostro ricovero.

SALUTE FISICA E PSICHICA

Durante l’ultimo soggiorno nell’Istituto Medico Militare (Wojskowy Instytut Medyczny, Centralny Szpital Kliniczny MON, Klinika Psychiatrii, Stresu Bojowego I Psychotraumatologii w Warszawie; 10.06.1015 – 4.10.2015), la diagnosi venne modificata. Divenne la seguente: “il nostro esame esclude la precedente diagnosi di schizofrenia. Il paziente sembra essere una persona con disturbi di personalità multipla” (F61).

Descrizione: paziente infantile, manipolativo, impulsivo, tentativi di suicidio e altri comportamenti auto-lesionisti (aggressivi) dal carattere dimostrativo, il suo scopo: attirare l’attenzione di altri pazienti. Emotivamente instabile, istrionico, narcisista, impulsivo – tipico dei disturbi di personalità multipla.

Prescrizioni: 11 diversi farmaci psicotropici.

Raccomandazioni: attività nella comunità terapeutica, terapia di gruppo, psicodramma, rilassamento.

INTERVENTI

E. venne sistemato in una stanza con 50 persone, con altri uomini che vivevano nel centro. Immediatamente iniziò a manipolare gli altri, presentandosi come una persona problematica che ha bisogno di continue attenzioni. Questo suscitò tensione e riluttanza negli altri residenti. E. fu trasferito in una stanza doppia. Isolato dal “pubblico” non poteva esercitare comportamenti che avrebbero soddisfatto il suo disturbo istrionico, narcisismo e protagonismo. Probabilmente non stava più prendendo i farmaci, fatto che ha portato all’attivazione del comportamento caratteristico del suo disturbo.

I farmaci gli sono stati somministrati in maniera controllata – durante la settimana ci pensava un operatore sociale (2 volte al giorno) e nel fine settimana i residenti in servizio.

Nessuno tuttavia ha avuto tempo o si è ricordato di registrare se E. avesse veramente preso le pillole. Il Centro non è preparato per il trattamento individuale così ampio e personalizzato di un residente (per non menzionare il fatto che gli operatori del Centro dovrebbero avere speciali autorizzazioni per somministrare prescrizioni mediche così forti).

Nello stesso periodo E. iniziò un’altra relazione con una ragazza ospite del Centro, 30 anni, alcolizzata, venuta da noi direttamente dall’unità di riabilitazione. Quando E. venne affrontato e redarguito sul fatto di non prendere i farmaci prescritti, egli reagì come se fosse stato offeso. Si rifiutò di ammettere quanto grave fosse la sua situazione e durante la conversazione fece riferimento al cosiddetto “senso comune” che non aveva alcun effetto nel suo caso. Prese le sue cose e si allontanò dal Centro. Quando vide che nessuno lo fermava, cominciò a manipolare i residenti e causò una situazione tale che un residente chiamò un’ambulanza. Infine fu di nuovo trasferito al reparto psichiatrico dell’ospedale. Stiamo ancora aspettando il suo ritorno. Abbiamo ricevuto una chiamata dall’ospedale che la condizione del paziente ora si è stabilizzata e dato che era stato preso da noi, dovrebbe tornare qui.

OPERATORI E RETE

Ci sono stati consulti tra gli operatori sociali del Centro, uno psicoterapeuta e istituzioni di supporto. È stato proposto di coinvolgere il Centro per la salute sociale per persone con malattie mentali. Tuttavia abbiamo paura di incontrare seri ostacoli. Il soggiorno per un mese in questo tipo di struttura costa 3-6 mila zlotys. La maggior parte del costo è coperta dall’Amministrazione Comunale (un residente spende il 70% del suo guadagno per coprire queste rette). La famiglia di tale persona, in conformità alla legge sulla previdenza sociale, è tenuta a pagare alimenti per il proprio parente. Tuttavia, la famiglia ripetutamente dichiara inferiori, o addirittura nasconde le proprie risorse, cercando di evitare di dover sostenere il parente senzatetto o malato mentale. Talvolta le verifiche e l’attuazione delle procedure si protraggono per mesi. In questo arco di tempo un uomo come E. può solo attendere la decisione, rimanendo al Centro-alloggio. Qui sfortunatamente non possiamo offrirgli l’assistenza e l’attenzione di cui ha bisogno (terapia di gruppo, comunità terapeutica, lavoro sui problemi con il metodo dello psicodramma, controllo sull’applicazione della cura). Infatti, se il malato non riceve un trattamento adeguato e non corregge i suoi problemi, smette di assumere le medicine, la sua malattia torna a presentarsi e finisce in un ospedale psichiatrico. Lì si prendono cura di lui, lo stabilizzano e torna da noi.

PROPOSTA

Abbiamo avuto esperienza di una simile situazione nel caso di una donna di 60 anni, che dopo molti anni vissuti nel nostro Centro e dopo aver superato le procedure per l’ammissione alla Casa di riposo per persone con malattie croniche, ricevette un alloggio sociale dalle risorse comunali. Non conosciamo casi simili quando si tratta di pazienti senza tetto e di malati mentali. L’investimento nelle strutture necessarie per la donna nell’appartamento – a causa della sua disabilità fisica – si è alla fine dimostrato meno costoso rispetto a pagare per lei nel DPS-e. Soprattutto considerato che lei è una persona relativamente giovane e ha molti anni da vivere. La migliore soluzione sembra essere un Istituto Family Coach, che è una novità in Polonia, ma ben conosciuto e usato altrove, ad esempio in Germania.

Il Dipartimento di Studi Familiari dell’Università del Cardinale Stefan Wyszynski University di Varsavia, in collaborazione con la Facoltà dell’Accademia delle Scienze Pedagogiche del Cardinale Stefan Wyszynski – l’Accademia di Quick Study, l’Associazione del Movimento Cattolico Antidroga KARAN e Katolische Universitat Eichstatt -Ingolstadt – tutti hanno collaborato alla creazione del Family Coach. L’idea è basata sul presupposto che la società moderna ci fornisce molte opportunità, scelte che possono generare un cambiamento, ma possono rappresentare anche un pericolo. In questo contesto il background familiare si dimostra libero in queste scelte, libero di lavorare sulla loro crescita e sviluppo.

La famiglia diventa il cliente per un consulente professionale, il family coach. La famiglia vuole crescere e svilupparsi, risolvere crisi che la affliggono in diverse fasi (come la morte di una persona amata, il nido vuoto, la separazione, la malattia, il senzatetto, la malattia mentale, la perdita di lavoro e... 100 altre). Il Family coach è un professionista che abbina la competenza di uno psicologo (senza esserlo), un terapista (senza praticare terapie), un etico, un ecclesiastico, uno stratega, un esperto (…). Lavora in modo che il cliente (da un lato è la famiglia, dall’altro il nostro senzatetto o la persona mentalmente malata) possa sviluppare un processo di autoregolamentazione.

Si crede che l’autoregolamentazione prevenga e diventi una misura precauzionale per le varie disfunzioni o patologie della famiglia. Il successo è convertire l’autoregolamentazione in autocoaching.

Il coach lavora sulle risorse e sui difetti della famiglia, che non vengono percepiti da lui come fattori esclusivi o mutuamente eliminabili. Vengono sovrapposti e ognuno di loro può essere una protezione o un fattore di rischio. Il coach mira a rafforzare la posizione decisionale del cliente per consentirgli di avere una migliore comprensione di se stesso. Questo a sua volta, avvia e aiuta il processo di autoregolamentazione e il cliente diventa una specie di coach di se stesso.

Il Coaching può essere rivolto a famiglie con figli o senza figli, alle coppie prima di decidere di sposarsi e avere bambini, a famiglie nel periodo post parentale o in crisi (separazioni, divorzi, morte, malattie mentali). Coaching può essere l’estensione del lavoro del terapista, dello psicologo, o può operare in sinergia con specialisti quando incontra un problema.

 

 

PROFILO 29P

 

STORIA E CONTESTO

P. ha 28 anni e viene da Strzelce Krajeńskie k. Gorzów Wielkopolski. La madre divorziò quando lui era piccolo e ha allevato da sola i figli (P. ha due fratelli). È stato difficile per lei allevare tre bambini perché i fratelli di P. si drogavano. P. è diplomato alla scuola elementare, media e a due classi della scuola professionale di Locksmith. In gioventù occasionalmente ha bevuto alcolici, soprattutto birra, e nei fine settimana fumava marijuana. Quando aveva 19 anni, suo fratello T. morì per overdose di eroina e la madre di cancro alla laringe. Dopo la morte delle due persone a lui più care, cominciò ad assumere per endovena derivati dell’anfetamina. Con il fratello rubava nei supermercati, mentiva alla famiglia e agli amici per raccogliere soldi per la droga. Da quel momento sono iniziati i guai con la salute. All’inizio vi furono degli squilibri che manifestarono rigidità agli arti inferiori. Al tempo, fu loro proposto di trasferirsi in un appartamento di 47 mq (vivevano in uno di 67 mq). Le condizioni di salute di P. stavano peggiorando. Suo fratello andava in Germania a rubare profumi. Venne preso e mandato in prigione; P. rimase da solo a casa.

I dipendenti del Centro per il Benessere Sociale si sono occupati dei problemi di P. e proposto un centro per tossicodipendenti a Nowy Dwór. All’inizio egli non era d’accordo di stare nella struttura, ma ha accettato e il 15 aprile 2010 è stato ammesso nella struttura, dove è rimasto per più di un anno. La terapia all’inizio fu difficile e laboriosa, perché aveva difficoltà a camminare e a comunicare. La principale causa dei suoi problemi di salute era la droga. Dopo la cura nella struttura fu portato in un ostello a Chęciny, dove imparò come vivere e restare in astinenza. P. era contento della riabilitazione. Divenne sempre più indipendente e sperava di trovare lavoro al Cis, ma sosteneva che il progetto non era stato avviato e doveva trovare un altro istituto - ma nessuno voleva aiutarlo. Trovò un centro per senzatetto a Chałupki, ma non incontrò le sue aspettative, perché non era possibile continuare la riabilitazione. Nel giugno 2015 è stato portato al Centro di Neurologia di Świętokrzyskie, a causa dei continui disturbi nella deambulazione e nella parola.

Ha superato una serie di test ed è stato dimesso con la prescrizione di ulteriori valutazioni in una struttura specializzata nel trattamento di malattie neurodegenerative. Durante il soggiorno in ospedale, la situazione di P. ha suscitato l’interesse del Dott. Slawomir Ossman che lo ha aiutato a trovare un centro con la possibilità di terapia riabilitativa. P. è entrato nella struttura di Swiniary il 28 di agosto 2015, dove risiede attualmente e beneficia di varie forme di supporto: riabilitazione sociale, lavori sociali, supporto psicologico. Attraverso internet ha ritrovato il fratello e si è messo in contatto con lui. P. dice che il fallimento della sua vita è dipeso dall’uso di droga, che lo ha portato nello stato in cui è adesso.

SALUTE FISICA E PSICHICA

Durante il soggiorno nel reparto di neurologia di Kielce, a P. è stata diagnosticata una sindrome estrapiramidale – una malattia neurologica congenita.

P. ha disordini nella deambulazione e nella parola, si aiuta con due stampelle, ma ha gran difficoltà a fare le scale. P. parla, lentamente ma con logica. Dalla nascita soffre di glaucoma all’occhio destro. In P. non è stato individuato un ritardo mentale.

La salute mentale è stabile e non richiede cure farmacologiche. Dopo aver fatto dei cicli di terapia per persone dipendenti da sostanze psicoattive, P. ha rispettato l’astinenza.

INTERVENTI

Istituzioni che provvedono all’assistenza:

- il Centro Comunale e sociale per il benessere sociale di Strzelce Krajeńskie (domicilio) ha fatto la diagnosi della situazione sociale e di vita, ha fornito assistenza finanziaria sotto forma di benefici e cure permanenti, indirizza a centri specializzati per i tossicodipendenti. Attualmente, copre parte delle spese per consentire a chi è senzatetto di stare a casa.

- Centro per tossicodipendenti nella New Manor House. Qui sono state portate avanti le procedure per la diagnosi preliminare (diagnosi, rapporto psichiatrico, sociale, problematiche). È stato eseguito un esame medico generale e inseriti elementi di interazione motivazionale e fisioterapia. Dopo un breve soggiorno è stato indirizzato a una terapia a medio termine.

- Ostello di Chęciny; P. dice che qui ha imparato come rimanere sobrio, come trattare la sua dipendenza. Durante il soggiorno nella struttura, ha beneficiato delle seguenti forme di assistenza: terapia individuale e di gruppo, lezioni, workshop sulla crescita personale e spirituale. Lo ha aiutato il suo amico G., che ha incontrato nell’ostello di Chęciny, e sua moglie, che ha coinvolto anche la sua famiglia per aiutare P.

- Il Centro di Neurologia di Świętokrzyskie e il coinvolgimento personale del medico che ha aiutato P. a trovare il Centro della Caritas più adatto agli attuali bisogni di P.

- Caritas Diecezji Kielckiej, che ha offerto aiuto e supporto – con l’intento di lavorare per un lungo periodo di tempo, indirizzando P. in alloggi protetti.

OPERATORI E RETE

I dipendenti del Centro Comunale e sociale per il benessere sociale di Strzelce Krajeńskie lavorano essenzialmente per telefono, con gli operatori delle strutture dove soggiornava. È stato aiutato anche dagli amici: il collega G., sua moglie e la sua famiglia. Nel momento critico quando non sapeva dove stare la moglie di G. lo ha aiutato nel Centro di Chałupki perché lui sosteneva che nessuno volesse aiutarlo.

Il medico dell’Ospedale Neurologico, che è stato commosso dal destino di P., che ha vissuto in condizioni difficili nel Centro di Chałupki, e gli ha cercato una struttura più appropriata.

Attualmente, il suo supervisore alla Caritas è direttore della Environmental Self-help house a Świniary, che si occupa delle cose necessarie.

PROPOSTE

La caritas di Kielce ha una rete di centri di supporto per i senzatetto e i malati mentali. Si tratta di ostelli, ricoveri per la notte, case per senzatetto, servizio di salute mentale, Environmental Self-Help Houses, ostello per persone con disturbi mentali, strutture di riabilitazione e strutture di cura per i malati cronici. Il presupposto delle attività della Caritas di Kielce è organizzare l’assistenza completa per le persone che necessitano di aiuti multipli. Pertanto il caso di P. è un esempio di attività integrata: all’inizio preso in carico in quanto homeless, dopo qualche giorno ha ricevuto l’aiuto di uno psicologo e di un terapista, poi è passato alle sedute di riabilitazione. Il prossimo anno intendiamo indirizzare P. verso alloggi protetti e offrire assistenza nel workshop di terapia occupazionale. Questa condizione può essere mantenuta per diversi anni, dipende se cambiano le necessità di P. Gran parte dei reparti della Caritas di Kielce utilizza nelle residenze il supporto della comunità, e poi reindirizza alle strutture sanitarie a ore – se la situazione lo richiede. Anche gruppi più piccoli di reparti, nel processo per far raggiungere l’indipendenza dopo un’intensiva assistenza medica e riabilitativa utilizza il cosiddetto alloggio supportivo o affitta un appartamento privato o del Comune.

 

 

PROFILO 30R

 

STORIA E CONTESTO

Mrs. R. è una donna di 76 anni, cittadina greca che dorme in strada.

Attualmente sta dormendo vicino alla porta del centro diurno.

Era già lì all’apertura del centro diurno e la sua «casa» era al piano seminterrato dell’edificio.

Vive in strada da 10 anni. Ha cominciato a dormire in strada quando il suo partner è morto. Ama accumulare ogni tipo di vecchi oggetti e li raccoglie in buste di plastica o scatole di cartone. Varie volte il Comune ha inviato un furgone per portar via la sua roba, ma lei è riuscita a raccoglierne altrettanta in tempi brevissimi. Il suo letto è un materasso su scatole di cartone aperte. Anche i suoi vestiti stanno nelle scatole, proprio vicino al letto.

Ha un figlio, anche lui cliente del centro diurno, cresciuto in un orfanotrofio. Si parlano a stento. La persona con cui ha più confidenza nel quartiere è il proprietario di un coffee shop, che la conosce da tanto tempo, quando lavorava e aveva una casa propria. Il suo comportamento è molto influenzato dai cicli emotivi. Può essere tranquilla, disposta a parlare e pianificare le cose. Poi cambia umore, si arrabbia e comincia a urlare contro tutti quelli che la avvicinano.

Quando non è possibile comunicare affatto viene emesso un ordine dal procuratore e viene trasferita in un ospedale psichiatrico. Di solito rimane là più di un mese e quando esce è tranquilla e ritorna facile comunicare con lei, fresca e pulita come chiunque riceva delle cure. È ben nota anche all’ospedale psichiatrico. La maggior parte delle volte cercano di trattenerla il più a lungo possibile. L’ultima volta ha firmato per essere dimessa.

Una volta ha detto che sarebbe stata felice di morire in un letto, ma sembra che ogni sforzo fatto in questa direzione venga rifiutato. Il suo ambiente di supporto è nella zona in cui si trova l’edificio del centro diurno, ma è importante ricordare che è il centro diurno che l’ha trovata lì e non il contrario. E poiché le persone che lavorano lì l’hanno accolta dal primo momento, lei li ha accolti a sua volta.

SALUTE FISICA E PSICHICA

A Mrs. R. è stata diagnosticata una depressione bipolare e profonde piaghe da decubito che hanno causato la sua immobilità (soffriva a muoversi e non riusciva a stare in piedi). Per i suoi problemi avrebbe potuto essere curata in un ospedale generico, è stata invece trasferita all’ospedale psichiatrico che frequenta attualmente. Ha rifiutato ogni altro spostamento.

Non è ben accolta nelle altre strutture a causa della sua sporcizia e del suo odore. Si stanno prendendo cura di lei nella struttura specifica visto che entra e esce per lungo tempo.

I servizi sociali interni hanno tentato più volte di procurarle un letto in un ambiente protetto per persone anziane, ma lei ha sempre rifiutato perché preferiva essere libera e vicina alla zona dove ha trascorso la maggior parte della sua vita: nel centro diurno di Atene.

INTERVENTI

Il piano di intervento per Mrs. R. ha al momento tre direttive principali, con lo scopo di garantirle dignità nell’ultima fase della sua vita.

1. Organizzare i suoi documenti amministrativi in modo che possa pretendere quello che le spetta di diritto.

2. Offrirle supporto attraverso le diverse fasi del suo stato di salute mentale e seguire le sue cure: anche la cura va secondo i suoi cicli e lei non rispetta la cura quando è in fase maniacale.

3. Assicurarle un alloggio (con supporto sistematico). Mrs. R. è stata più volte portata a fare un documento di identità. Evidentemente lo perde molto spesso. È stata assistita perché abbia una pensione per poveri e oggi dispone di una piccola rendita fissa che le può permettere di avere un proprio piccolo appartamento. Ha affittato un appartamento quando ha iniziato a ricevere la pensione, ma non lo sta pagando regolarmente e vi ha accumulato rifiuti di ogni genere. Gradualmente ha abbandonato l’appartamento ed è ritornata al suo angolo, iniziando una sua nuova fase “di strada”. Sta usando la mensa locale per mangiare.

La lezione finora appresa dal suo caso è che a livello del servizio limitiamo molto spesso il nostro ascolto per quel che siamo in grado di offrire. La dignità include rispettare quello che le persone desiderano per la loro vita e nel caso di Mrs. R. quello di cui ha bisogno è il suo letto nel suo spazio e un po’ di compagnia. Perché quello che non è in grado di gestire è la sua solitudine.

OPERATORI E RETE

Per Mrs. R. la rete che è stata attivata per aiutarla comprende ospedale psichiatrico (operatori sociali, psichiatri, infermieri), centro diurno da PRAKSIS (medico, infermiere, consultorio psicologico, tutto lo staff), la stazione di polizia, l’ufficio per la Salute, l’ufficio del procuratore, il quartiere, i parenti (figlio).

PROPOSTE

La necessità più importante individuata finora è la fornitura incondizionata degli alloggi e la creazione di gruppi di esperti e gruppi professionali a sostegno di ulteriori bisogni specializzati (adattare i percorsi all’alloggio a «impostazioni limitate delle risorse» vista l’attuale crisi in Grecia. Abbiamo il coraggio di provarci!

 

 

 

 

 

 

 

PROFILO 31F/C

 

STORIA E CONTESTO

F. e C. sono due anziane sorelle che vivono in strada da oltre trenta anni.

Grazie ai resoconti verbali delle persone che le hanno conosciute, il Servizio Sociale di emergenza di Roma è riuscito a ricostruire una traccia della loro storia, segnata da lutti e profonde perdite.

A causa di tali eventi traumatici, le due donne hanno avviato un modo di vita caratterizzato dalla diffidenza dalle agenzie e dall’evitare la società, vivendo in uno stato di trascuratezza personale. L’isolamento nel quale hanno vissuto per lungo tempo e che ha fatto presa sulle loro vite ha interferito con la possibilità di intraprendere un processo di aiuto e protezione.

Evidentemente l’esperienza di vita tormentata ha profondamente marcato il loro modo di vivere al punto che non vogliono – o non possono – dare fiducia alle persone, neanche a chi vive per strada, isolandosi dal resto degli homeless.

Sono state spesso oggetto dell’attenzione dei cittadini e vittime di bullismo. Durante gli ultimi anni hanno vissuto in uno spartitraffico, con il pericolo di essere travolte dalle auto.

L’andatura lenta e l’abitudine di attraversare la strada con il loro carrello ha reso necessario intervenire con un progetto volto a evitare pericoli per la loro incolumità e per quella degli altri, in particolare per verificare la loro salute fisica e mentale.

SALUTE FISICA E PSICHICA

Le loro condizioni fisiche erano chiaramente aggravate dal trascorrere degli anni e dalla loro età. Le loro condizioni generali erano scadenti, evidenti in modifiche della postura – un aspetto fisico che potrebbe essere espressione del loro rifiuto sociale.

Stanno curve, con gli occhi rivolti verso il basso. Solo dopo l’ASO (valutazione sanitaria obbligatoria, nella legislazione italiana) è stato appurato che, a parte un lieve scompenso glicemico, le due sorelle non avevano alcuna malattia degna di nota.

Non è stato loro diagnosticato alcun disturbo della pelle, nonostante la loro prolungata permanenza in strada.

INTERVENTI

Durante gli anni è stato realizzato un costante monitoraggio e vi sono stati numerosi tentativi di persuadere le donne ad accettare il ricovero e l’assistenza anche attraverso l’aiuto dei volontari. Gli obiettivi comprendono il loro trasferimento in un centro protetto adatto alla loro età e alle loro necessità.

L’attitudine di totale chiusura e isolamento, in aggiunta a un forte adattamento alla vita in strada, hanno reso impraticabile ogni strategia di riduzione del rischio.

OPERATORI E RETE

Sono stati compiuti vari interventi durante gli anni, sia in campo sociale che sanitario.

Le associazioni di volontariato sono state coinvolte per l’osservazione e per venire incontro ai bisogni di base delle due donne. È stato concertato un intervento con il Centro della salute mentale sotto ASO (valutazione sanitaria obbligatoria) con lo scopo di verificare la presenza di sofferenza psichiatrica dietro il costante rifiuto di ogni aiuto sociale – infine identificata come effettiva psicosi cronica.

Le difficoltà principali si trovano nello sviluppo di un’azione condivisa cui prendano parte tutti i servizi coinvolti – agenzie assistenziali, autorità sanitarie locali, operatori volontari, polizia, centri sanitari.

PROPOSTE

È necessario ripensare e dare forma concreta a ogni possibile azione che miri alla completa integrazione sociale e assistenza sanitaria.

Solo attraverso una partecipazione condivisa è possibile evitare situazioni croniche – questo argomento è anche legato a una vera e propria riduzione della spesa nel settore sanitario e sociale.

Simili interventi sono spesso difficili da organizzare a causa di conflitti dal punto di vista etico che talvolta non includono il concetto della protezione sociale; questa visione può rappresentare la migliore risposta in termini di rispetto della dignità e benessere delle persone, e anche un passo verso la razionalizzazione della spesa pubblica e verso l’uso appropriato delle risorse disponibili.

Le due sorelle sono state inserite sotto ASO dal 9.6.2015 ma ancora non accettano interventi sanitari – neanche di base – e sperano di tornare in strada e riguadagnare la loro libertà. Presentano evidenti fragilità legate a un deterioramento della sfera psicologica.

 

 

PROFILO 32P

 

STORIA E CONTESTO

In Danimarca a partire dagli anni Settanta gran parte degli ospedali psichiatrici veniva criticata per isolare e deresponsabilizzare i pazienti.

La riorganizzazione dell’intero trattamento psichiatrico per quel che si definisce la “salute mentale della Comunità” è avvenuta negli anni Ottanta e Novanta.

Il numero di letti negli ospedali psichiatrici fu drasticamente ridotto e i malati mentali furono invece trattati presso le residenze di salute mentale, istituite nelle città di tutto il paese.

Gli ospedali furono dotati di minori posti letto a disposizione e obbligati a somministrare trattamenti farmacologici più forti, con maggiore criticità per chi veniva ammesso e la durata della degenza accorciata. Per alcuni malati mentali questo significò finire per diventare dei senzatetto.

1992: P., 25 anni, cresciuto in una famiglia borghese con un padre spesso assente e una madre autoritaria e alcolizzata, piuttosto violenta con P. La famiglia si trasferiva spesso.

Gli anni di studio sono stati problematici, nessun esame, nessuna educazione. Ha iniziato a bere a 14 anni, chiudendosi sempre più nel suo isolamento. È stato ammesso all’ospedale psichiatrico per la prima volta a 18 anni.

La diagnosi fu schizofrenia. In seguito viveva in parte a casa con la sua famiglia, in parte con gli amici con i quali beveva e fumava marjuana.

Spesso dormiva nei parchi. Dall’età di 23 anni dormiva anche in ricoveri per senzatetto. Non aveva fiducia negli adulti e assolutamente nessuna fiducia negli operatori sociali o nel servizio sociale comunale.

P. rappresenta uno dei nuovi gruppi di senzatetto: uomini e donne giovani o di mezza età con problemi multipli e complessi, ad esempio gravi malattie mentali, problemi di alcolismo, dipendenza da droghe, una rete sociale debole, nessuna esperienza lavorativa e abitativa rilevante e condizione di povertà, oltre a essere senza dimora.

Nel 1992, completai la mia tesi sui giovani homeless. Ho intervistato 127 persone senza dimora. Tra di loro c’era P., 25 anni. La mia tesi (Giovani homeless a Copenaghen, 1992) si conclude con un tentativo di definire la condizione di homeless; “Una persona è un homeless quando egli o ella non ha una casa, che sia stabile, permanente, e che soddisfi le esigenze della persona in materia di alloggio a un livello ragionevole. Inoltre, la persona ha difficoltà ad affrontare le relazioni e le istituzioni della società in senso ampio – come ad esempio la famiglia – così come le istituzioni pubbliche e private di qualsiasi tipo, e questo deriva da circostanze più o meno ovvie individuali o per come è la società”.

1993: P. non si sentiva ben accetto né negli istituti per senzatetto né negli ospedali psichiatrici. Non aveva torto. Non era gradito nei ricoveri per senzatetto perché era un malato mentale e assumeva droghe e negli ospedali psichiatrici perché non voleva prendere i farmaci psicotici ed era alcolizzato e tossicodipendente. Nel 1993 scomparve da Sundholm. Davvero per la sua vita non c’è altro percorso?

Dal 1990 svolgo attività di volontariato come operatore sociale psichiatrico di strada oltre al mio lavoro normale in un rifugio municipale per i senza tetto.

1994: ho visto P. in strada. Era abbastanza sprezzante verso di me mentre cercavo di parlargli. Ora ha 27 anni. È in uno stato deplorevole, sporco, i vestiti fuori taglia. Era sempre arrabbiato e gridava alle persone.

Progetti simili al mio a Copenaghen erano già presenti altrove, ad esempio il progetto HELP (USA) che incontrava i senzatetto nel loro ambiente. A Lisbona, uno psichiatra andava a trovare i malati mentali senzatetto per le strade. A Bruxelles (Diagones). A Londra, dove gli operatori sociali e uno psichiatra svolgevano il loro lavoro in strada.

E non era finita qui. C’era la relazione “Vivere in salute e dignità”(SMES; 2000), sulla base di un programma di scambio che tocca 10 capitali in Europa e tutte le 57 strutture per senzatetto con problemi mentali.

Da qui, nel corso del periodo 1990-1999, sono state istituite 41 iniziative, di cui per 13 il compito principale prevedeva il lavoro degli operatori di strada.

Le conclusioni della relazione sono state tra le altre: "Assistenza in esterna: un’alta percentuale del personale sente la necessità di aumentare la dimensione dell’assistenza in esterna (uscire e incontrare) come metodo. Dovrei essere in squadre mobili e multidisciplinari”.

SALUTE FISICA E PSICHICA

2002: dal 1995 ho visto a più riprese P. per strada.

Offrendogli – come sollievo – diversi tipi di supporto per sopravvivere, come sacchi a pelo, cibo, contatto, un po’ di soldi, e ho instaurato un rapporto piuttosto buono con P., che ora ha 35 anni. Dorme per strada, ma ogni tanto trascorre qualche notte di seguito in ostello, finisce in prigione o è ammesso al reparto psichiatrico. Sempre per periodi così brevi che nessuno fa in tempo a prendersi cura di lui. Il suo problema di abuso di sostanze è grave; ha l’epatite e gli restano in bocca solo quindici denti.

INTERVENTI

Nel 1994, ho provato a creare con un gruppo di persone che lavorano con i senzatetto una residenza permanente per sedici senzatetto con malattie mentali e abuso di sostanze in un progetto di co-housing. Abbiamo posto le solite richieste agli ospiti e allo staff che ha prestato il sostegno: nessun abuso di sostanze, ricevere il trattamento farmacologico psichiatrico, formazione nelle competenze quotidiane e partecipazione ad attività quotidiane condivise. Non ha funzionato.

Tre mesi dopo tutti se ne sono andati. Abbiamo capito che stavamo pensando nel modo sbagliato e rivolto le richieste nella direzione opposta.

Vale a dire, hai una malattia mentale e questo è ok per ricevere le cure, ma non è una richiesta. Devi essere dipendente dalla droga o/e dall’alcol. Puoi avere una storia di violenza ed essere accettato per vivere nella residenza. E se non sai gestire i tuoi soldi, la tua alimentazione, la tua igiene, sarai il benvenuto nella casa comune.

Il personale si assume la responsabilità. E così funziona. Non come una soluzione “laissez faire”, ma dando ai senzatetto la possibilità di “partire da dove è, e non da dove io penso che sia”. Da allora sono state aperte molte strutture di questo tipo.

Una di queste, la Pensione Mette Marie, gestita da un’organizzazione no-profit dove il Comune paga per i servizi che ogni residente riceve e dà un contributo per l’appartamento mentre i residenti pagano il resto dell’affitto e il cibo.

I sedici residenti hanno la loro abitazione separata con il diritto di vivere come vogliono. In più ci sono aree comuni e uno staff di sei persone con diverse esperienze professionali oltre a un assistente sociale e sanitario.

Lo staff è presente dalle 8 di mattina alle 21.

OPERATORI E RETE

2005: P. si trasferisce alla Pensione Mette Marie. Ora ha 38 anni. P. ha un suo appartamento, con una serratura alla porta e il diritto di usare la sua casa come vuole, anche per ricevere gli amici. Non gli viene richiesto di porre fine ai suoi abusi, nel suo appartamento può fare come vuole.

Lo staff sta facendo un lavoro di relazione. Lo scopo è quello di creare possibilità di sviluppare la vita attraverso il potenziamento e la riduzione dei danni. Non ci sono regole al di fuori del senso comune e nessun residente può essere richiamato. I residenti possono scegliere di mangiare insieme agli altri (e quindi con il personale) o provvedere ai propri pasti. Possono scegliere di essere aiutati nella gestione delle loro finanze o farlo da soli. Oltre ai sedici appartamenti, c’è un’area comune e una stanza nel seminterrato per il personale.

2015: P. vive ancora alla casa “Mette Marie”. Ora ha 48 anni. Suona nella band della casa, va in gita e in ferie ed è l'osservatore dei residenti della pensione. Occasionalmente visita l’unione nazionale dei senzatetto (SAND – membro dell’organizzazione europea HOPE). È un soggetto accettato dalla zona locale e spesso ha buoni colloqui con vicini e imprenditori locali del quartiere. Ha accettato di fare una cura farmacologica psichiatrica e vede uno psichiatra con il quale si incontra nella casa ogni due mesi. È stato insofferente solo un paio di volte e solo per breve tempo.

 

 

PROFILO 33V

 

STORIA E CONTESTO

V. è un giovane arrivato in Italia cinque anni fa e da tre anni si è stabilito nella periferia nord di Roma; comunicando soprattutto a gesti con gli abitanti della zona. Sappiamo che è stato sposato e ha avuto un figlio che oggi ha quindici anni; V. precedentemente è stato in Turchia, dove ha lavorato come fornaio e più tardi nel nostro paese, dove ha fatto l’operaio.

Per quanto riguarda le sue condizioni di salute, è stato probabilmente ricoverato in Romania per problemi di salute mentale, dato che i suoi referti medici indicano un abuso di pesanti droghe neurolettiche. Tre anni fa è stato ricoverato per una TBC a Roma.

Il fatto più critico, che ha portato il caso all’attenzione del nostro team interdisciplinare per senzatetto, è stato il suo silenzio ostinato e il totale rifiuto di qualunque tipo di aiuto concreto, una volta che non è stato più in grado di gestire la sua vita giornaliera, a causa della grave dipendenza dall’alcol e da problemi di deambulazione. Visto il continuo rifiuto di V. di farsi ricoverare e considerata l’insofferenza degli abitanti della zona, il nostro team ha deciso di intervenire con un trattamento sanitario obbligatorio nel dipartimento psichiatrico dell’ospedale S. Filippo Neri a Roma.

Dopo una settimana, V. è stato trasferito in una clinica psichiatrica, dove le sue condizioni mentali, motorie e interne sono state ristabilite.

Da qualche mese V. è tornato in Romania dalla sua famiglia. Il percorso è stato molto difficile, per colpa della neve sulle strade che portano al suo villaggio in mezzo alle montagne, nella parte est della Romania chiamata Vrancea, una regione molto povera fra Bucarest e Bacau.

Durante il suo ricovero era stato possibile metterlo in contatto con la famiglia, la madre e alcune sorelle, che lo avevano invitato a tornare a casa.

Considerato il suo miglioramento fisico e psicologico e il fatto di aver raggiunto il limite di tempo massimo per essere ospitato alla clinica (due mesi), V. stava per essere dimesso, con l’alto rischio che sarebbe tornato in strada a bere di nuovo.

Il nostro team, composto dalla Sala Operativa Sociale – S.O.S – del comune di Roma, alcune associazioni di volontari e il servizio pubblico per la sanità mentale, ha appoggiato la decisione di V. di tornare in Romania.

La Sala Operativa Sociale, insieme al Consolato rumeno, gli ha pagato il biglietto aereo, ma nessuno ha garantito l’accompagnamento a bordo e il trasferimento dall’aeroporto al villaggio di V., che dista tre ore in auto.

Quindi una donna, che si è presa cura come volontaria di V. da quando era in strada, ha deciso di accompagnarlo a casa, a sue spese, portando alla famiglia un po’ di soldi raccolti tra noi, come dono dell’esperienza italiana. Dopo un viaggio di tre giorni, una volta tornata, la donna ha descritto la situazione di povertà estrema della famiglia di V.

Il benvenuto a casa non è stato molto affettuoso, alcune sue sorelle si sono lamentate con la nostra volontaria perché aveva riportato a casa V., a differenza della madre e di un cognato, che erano felici di riaverlo a casa.

Una volta tornata dalla Romania, questa donna è rimasta in contatto con V. e la sua famiglia. V. ha incontrato il figlio di quindici anni, che non vedeva da anni, e fino ad oggi non ha ricominciato a bere né ha cercato di tornare in Italia; tuttavia è molto depresso, mostra pensieri suicidi, forse a causa dei sintomi di astinenza e il ritorno in Romania.

La volontaria, che è rimasta in contatto giornaliero con la famiglia, si è sentita molto colpevole e responsabile per l’accaduto, ha inviato dei soldi alla famiglia e fa pressioni sull’intero gruppo per una raccolta di soldi, medicine e cibo da portare in Romania.

Noi, come team, siamo tutti coinvolti nell’aiutare questa donna, che ora si sente molto arrabbiata per aver accettato e cooperato a questo progetto; stiamo provando a proteggerla da un’eccessiva identificazione con le condizioni di V. e a farle accettare i limiti di qualunque intervento sociale o sanitario, dove la responsabilità di scelte di vita continua a rimanere sotto la giurisdizione del paziente.

INTERVENTI

ASSISTENZA SOCIALE

Le istituzioni pubbliche italiane sono intervenute solamente per l’espulsione dall’Italia, non è prevista una riabilitazione dei pazienti per rendere più graduale il loro rientro nel paese di origine.

Non è stato possibile mettersi in contatto con i servizi sociali in Romania, che potessero fornire assistenza al nostro paziente una volta arrivato nel suo paese (neanche l’SMES è riuscito a contattare una istituzione assistenziale in Romania).

SALUTE MENTALE

Una volta raggiunto il limite dei due mesi di tempo di ricovero nella nostra clinica psichiatrica, il paziente può solo tornare nel suo paese o in strada; i servizi sociali possono intervenire solo su sua richiesta.

- Non ci sono fondi per organizzare alcun progetto di recupero e di rientro nel proprio paese.

- Nel nostro paese, qualunque cosa avvenga dopo la dimissione di un senzatetto, non è previsto alcun programma di assistenza e sanità: qualsiasi assistenza e cura personale è affidata alle associazioni dei volontari, che non dispongono di fondi pubblici disponibili o dedicati.

PARTECIPAZIONE CITTADINA

La partecipazione dei volontari può essere estremamente rischiosa, come in questo caso, a causa di un profondo ed enorme coinvolgimento emotivo. Se non vengono protetti, i volontari possono sentire su di loro l’intera responsabilità del progetto e rifiutare i limiti dell’intervento, considerando se stessi colpevoli degli esiti negativi. Abbiamo sempre osservato che, con diversa intensità, si ha un coinvolgimento esagerato dei volontari nella gestione dei casi. All’inizio può rivelarsi utile per poter avere bene in mente il caso e tenerlo in agenda. Tuttavia, nel lungo termine, se il team non sostiene queste persone, queste rischiano di avere in prima persona gravi disturbi depressivi.

In una sorta di sentimento onnipotente, possono concretamente impedire che il paziente segua la sua strada e il suo destino. Secondo la nostra esperienza, la presenza di un grande gruppo di lavoro evita che questi volontari possano cadere in una condizione di profondo isolamento emotivo e concreto.

 

 

PROFILO 34A

 

STORIA E CONTESTO

Uomo di 64 anni, della Galizia, viene segnalato al nostro programma dall’ONG ARRELS nel febbraio 2007. Gli hanno fatto visita per anni, con il sospetto che soffrisse di un disturbo mentale. Hanno avuto solo contatti occasionali, dovuti alla mancanza di impegno in qualunque programma che gli sia stato proposto.

Visitato su base regolare in strada, dove lo si incontra vagare in una costosa zona di shopping a Barcellona, è stato visto qualche volta parlare da solo, o sorridere inappropriatamente.

Indossa vestiti strani e sporchi, che gli danno un aspetto molto stravagante e bizzarro. E con evidente trascuratezza. Porta solo un paio di borse dove tiene il sacco a pelo e un po’ di vestiti.

Quando lo abbiamo avvicinato si è dimostrato collaborativo, con un atteggiamento caloroso, senza ragionamento su nessun soggetto. C’era un evidente mancanza di iniziativa e di motivazione. Non c’era nessuna sintomatologia psicologica chiara.

Vive in strada da molti anni, più di 10, e mangia solo quello che gli offre la gente o che trova nell’immondizia.

È un personaggio ben noto nel quartiere: la gente ogni tanto gli dà del denaro e dei vestiti.

Si sa che ha dei parenti che una volta, qualche anno fa, sono venuti a prenderlo ma lui si è rifiutato di seguirli.

Ha rifiutato anche tutti i servizi che gli sono stati offerti, come docce, un posto, ecc., ma in passato ha avuto contatti con i servizi sociali e ha frequentato gli ostelli.

Non si conosce molto sul suo passato, ma si sa che ha viaggiato per il mondo prima di finire a Barcellona.

Non ci sono prove di abusi di alcol o droga.

Ha avuto un ricovero forzato all’ospedale, dove è stato molto tempo, e dopo la dimissione è stato trasferito in una casa residenziale, da cui se ne è andato per tornare in strada, nella stessa zona dove era sempre stato.

SALUTE FISICA E PSICHICA

Ha avuto un ricovero ospedaliero nel 2004, di cui non disponiamo di alcuna informazione, solo che gli è stato diagnosticata una schizofrenia di tipo residuale.

Ha avuto un ricovero forzato con nuova ospedalizzazione nel 2013, dovuto a comportamenti a rischio, tra cui dormire in strada sul marciapiede in strade molto trafficate, con il pericolo di essere investito dalle auto, e inoltre per riuscire a condurre un esame dettagliato sul suo stato fisico e mentale.

Durante il suo ricovero in ospedale ha iniziato una cura farmacologica, con risultati molto scarsi, è diventato solo leggermente più reattivo. È stato appurato anche un certo grado di deterioramento cognitivo del lobo prefrontale associato a psicosi.

INTERVENTI

Ammissione in ospedale, dove è stato esaminato, con i risultati appena descritti.

– Ammesso a una residenza assistenziale, che ha abbandonato dopo 1-2 mesi.

– Fra i team medici è stato discusso un processo di interdizione del paziente, ma non è stato portato avanti.

OPERATORI E RETE

C’è stata una coordinazione tra un ONG privata (Arrels) e i servizi sociali del comune, oltre che con la nostra squadra di salute mentale.

PROPOSTE

- Il bisogno di un ‘case manager’ o di una figura che tenga insieme le diverse agenzie e si prenda carico che vengano attuati i progetti di azione.

- Un maggior rapporto con la persona, quando fa resistenza, magari aumentando la frequenza delle visite potrebbe dare buoni risultati.

 

 

PROFILO 35X

 

STORIA E CONTESTO

La Simon Community delle Midlands offre servizi in quattro contee d’Irlanda: Laois, Longford, Offaly e Westmeath. È un’area prevalentemente rurale dove le città principali hanno una popolazione di 20.000 abitanti. La zona ha valori inferiori alla media nazionale irlandese in parametri come prodotto interno lordo e numero di cittadini con educazione di terzo livello. Ma, a discapito di questi indici di povertà ed esclusione sociale, le reti e il supporto sociali sono buoni, come ci si aspetta in una comunità rurale. Comunque, i servizi per senzatetto sono ancora in fase di sviluppo e solo l’1,5% sul totale della spesa pubblica del governo irlandese devoluta ai senzatetto viene concesso ai servizi per homeless delle Midlands (è la cifra più bassa tra le zone delle Midlands).

SALUTE FISICA E PSICHICA

Il soggetto di questo caso ha una diagnosi di schizofrenia ed è anche dipendente da eroina. Prima di ricorrere alla Midlands Simon Community, l’uomo ha avuto numerose condanne, ha trascorso periodi in prigione. Nella comunità conoscono sia lui che la sua reputazione, sanno che ha dimostrato un comportamento antisociale, il che significa che le persone non vogliono impegnarsi con lui. È stato difficilissimo, una volta rilasciato dalla prigione, trovare un Community Doctor (GP) che lo accettasse come suo paziente. C’è stato anche un lunghissimo ritardo nella scarcerazione per essere ammesso nella cura di disintossicazione e ai servizi di sostegno.

INTERVENTI

Il primo intervento è stato ammetterlo come Service User (SU) nel nostro servizio di alloggio d’emergenza. Questo servizio consiste in sei unità di alloggi d’emergenza. Il servizio risponde alla crisi di alloggi per bisognosi e senza tetto. Tutti gli SU hanno una loro camera e bagno privato. Questo ci permette di interagire con i SU e offrire un servizio sicuro, ospitale ed efficiente. Da qui l’SU è stato accettato in un programma di cura in comunità. Il soggetto ha fatto progressi e raggiunto un notevole grado di stabilità. L’SU trascorre 18 mesi in questo servizio.

Dopo di che l’SU viene trasferito in un appartamento che la nostra organizzazione affitta per lui. Così facendo, i nostri servizi mirano a creare un intervento di “Housing First”. L’SU ha passato quattro mesi in questo appartamento, ma alla fine del quarto mese ha avuto una ricaduta nella sua dipendenza. Ha commesso un reato minore e a causa dei suoi precedenti è stato riportato in prigione.

OPERATORI E RETE

Il nostro servizio ha lavorato duramente per far sì che l’SU fosse ammesso nell’ambito dei servizi per la comunità, incontrando resistenza e mancanza di continuità nelle risposte e negli interventi da parte loro, soprattutto da parte dei servizi per la salute mentale e dai servizi contro le dipendenze. La risposta non è stata abbastanza veloce da impedirgli una brutta ricaduta nella dipendenza. I servizi di salute mentale non prevedono aspetti comunitari nei loro interventi e si limitano a fornirgli una iniezione una volta a settimana presso il loro centro.

PROPOSTE

La Midlands Simon Community crede che se lo stato finanziasse a pieno un team di “Housing First” si potrebbe attuare una gestione intensiva del caso; ci fossero risorse per fornire un servizio per dipendenze, salute mentale, alloggio e supporto di vario tipo, questo SU potrebbe rimanere nella sua casa. Questo sarebbe meglio per l’SU in termini di qualità di vita, ma sarebbe anche una soluzione più costosa. La spesa all’anno per tenere un detenuto in prigione in Irlanda è di €68,959 (fonte: Irish Penal Reform Trust 2013). La Midlands Simon Community stima che un team di “Housing First” pienamente funzionante con tutte le competenze necessarie potrebbe costare €15,000 annui. Quindi dal punto di vista economico e/o della qualità di vita, possiamo dire che un intervento di finanziamento di un “Housing First” potrebbe fare davvero la differenza.

 

 

PROFILO 36K

 

STORIA E CONTESTO

Mr. Κ. è un uomo di 64 anni, nato e cresciuto ad Atene. Durante il nostro primo incontro ha menzionato che viveva in una stanza nel seminterrato di un palazzo residenziale. La condizione della sua stanza era pessima mancando gli elementi di base come impianto elettrico e di riscaldamento. Nel tentativo di rendere le sue condizioni di vita migliori, è stato costretto a fare un allaccio elettrico abusivo. Per mangiare prendeva i pasti dalla chiesa e costantemente provava a informarsi sul servizio di somministrazione giornaliera del comune di Atene. Inoltre, riceve ogni giorno telefonate da varie banche riguardo ai suoi prestiti, problema che si conclude con una grave minaccia di pignoramento della sua casa. Ne consegue che resta a casa molti giorni senza avere un posto dove andare.

Mr. K. dice: “Non mi sono mai trovato in una situazione simile prima, e non so come vivere in questo modo”.

Il suo background. Si è diplomato alle superiori, sposato e padre di una figlia lavorava in una casa editrice. In seguito era entrato in commercio come proprietario di una piccola cartiera. Era in buone condizioni economiche e godeva della prosperità generale della società greca negli anni Ottanta e Novanta. Dal 2010 in poi, insieme alla crisi socio-economica generale ha inizio la sua storia di perdite personali. La sua seconda moglie e sua sorella muoiono per una grave forma di cancro (era rimasto vedovo della prima moglie). In quel periodo gli affari iniziano a registrare pesanti perdite. Poco dopo il suo piccolo business chiude definitivamente e Mr. K. perde tutti i feedback che mantengono il suo senso di identità. Due perdite importanti e nessun reddito: si rivolge alla rete dei servizi sociali. Il problema della sopravvivenza si fa avanti per la prima volta e questo fatto particolare lo porta alla disperazione. Quando gli ho chiesto dei rapporti con la figlia, l’unico legame che sembra essere presente nella sua vita e se lei lo aiuta, mi ha risposto: “Io non voglio chiederle niente, non voglio essere un peso per lei anche se mi sgrida”.

SALUTE FISICA E PSICHICA

A questo punto Mr. K. ha commesso il suo primo tentativo di suicidio. È stato ricoverato in un ospedale psichiatrico per 45 giorni con la diagnosi di disordine depressivo. La sua cura anti-depressiva ha avuto risultati positivi, ma il recupero ha avuto molte oscillazioni che hanno portato a un secondo tentativo di suicidio.

INTERVENTI

Durante il suo ricovero, Mr. K. è riuscito a mantenere un legame forte con lo psichiatra dell’ospedale pubblico, che si è rivelato molto positivo nel tenerlo lontano dalle sue tendenze suicide.

Mr. K. ha visitato il Community Day Center per la salute mentale per iniziare le sedute psicoterapeutiche e per entrare in un gruppo psicoterapeutico. Allo stesso tempo, ha visitato il servizio di consulenza per il lavoro della Comunità ellenica per la riabilitazione psicosociale e il reinserimento lavorativo per persone con disordini di salute mentale, così da ottenere gli strumenti che potranno aiutarlo nella ricerca di un lavoro. Tutti gli interventi sopra elencati sono sembrati inefficaci visto che non fornivano risposta al suo bisogno e alla sua richiesta di base. Dopo un breve periodo Mr. K. ha lasciato perdere tutto con questa motivazione: “Sono andato lì tre volte, sono brave persone ma me ne sono andato perché non mi possono offrire niente”.

Ben presto è diventato evidente che il bisogno di Mr. K. era di diventare produttivo nell’ambiente sociale, formarsi di nuovo un’identità sociale e attraverso il lavoro riacquistare autonomia al di fuori dell’ambito della salute mentale. Fino a che i nostri interventi avessero mirato a soddisfare i bisogni primari per la sua sopravvivenza, gli sforzi di Mr. K. sarebbero stati vani. A questo punto abbiamo pensato che sarebbe stata una buona idea iscrivere Mr. K. in un Programma di housing e riabilitazione. La struttura di questo particolare programma è rivolta alle persone senzatetto e consiste semplicemente in un supporto finanziario per la casa oltre al finanziamento dei dipendenti del programma che possono così firmare contratti di affitto per chi partecipa al programma. Più nello specifico, cercavamo con il nostro intervento di reintegrare Mr. K. nel mondo del lavoro attraverso la cooperativa sociale a responsabilità limitata dell’Associazione di Psichiatria Sociale e Salute Mentale della città di Amfissa. Il trasferimento di Mr. K. da una città all’altra era un fattore da prendere in seria considerazione.

OPERATORI E RETE

Questo particolare intervento è stato possibile grazie alla cooperazione della cooperativa sociale a responsabilità limitata dell’Associazione di Psichiatria Sociale e Salute Mentale, che ha assunto Mr. K., il Day Centre per gli homeless della Praksis, che ha effettuato questo particolare programma, e l’Istituto nazionale per le Risorse Umane che fa parte del Ministero del Lavoro (settore pubblico). L’intera sovvenzione proviene dal Ministero del Lavoro, usando il surplus di tasse dell’anno 2013 che il ministero Greco ha devoluto al miglioramento della vita dei senzatetto. La cooperazione fra il Day Centre per gli homeless della ONG Praksis e la cooperativa sociale a responsabilità limitata dell’Associazione di Psichiatria Sociale e Salute Mentale è molto importante dal momento che il reinserimento di Mr. K. nel mondo del lavoro è stato reso possibile attraverso l’agevolazione di una struttura terapeutica. La forma particolare di reinserimento cerca di superare molti dei limiti come l’età, l’alto tasso di disoccupazione e la frustrazione che Mr. K. potrebbe riprovare.

A proposito del suo reinserimento, Mr. K. è stato assunto a settembre dello scorso anno. Lo staff dell’Associazione di Psichiatria Sociale e Salute Mentale è stato di grande sostegno e lo ha aiutato dal punto di vista pratico ed emotivo (occupandosi delle esigenze pratiche del suo nuovo appartamento) rispetto al suo trasferimento. All’inizio Mr. K. ha incontrato molte difficoltà nell’inclusione nella vita sociale nella sua nuova città. Tuttavia, nel suo ambiente di lavoro è stato molto felice di apprendere nuovi elementi e ha messo a disposizione la sua competenza per svolgere maggiori mansioni e aiutare i suoi compagni. La sua esperienza professionale in campo commerciale è stata molto utile e importante. Dalla prospettiva della Cooperativa sociale a responsabilità limitata, la continuità della cooperazione con Mr. K. è di grande importanza perché è nostro desiderio trovare una soluzione affinché Mr. K. possa diventare un membro permanente della Cooperativa.

PROPOSTE

Situazioni complesse richiedono persone che non seguano una metodologia data, adattabile in tutti i casi. Le soluzioni sono difficili da trovare, comunque la priorità deve essere sempre la soggettività e lo sforzo da parte nostra per facilitare il ricrearsi di un’identità sociale di ognuno.

Il nostro intervento si basava su questo approccio, che si è tradotto nel trovargli un lavoro attraverso un processo psichiatrico che lo avrebbe aiutato a sentirsi produttivo e membro della società, una situazione che sembrava essere al centro dei suoi bisogni personali.

 

 

PROFILO 37G

 

STORIA E CONTESTO

G. è un uomo di 61 anni. È senza fissa dimora da circa 15 anni. G. ha capelli e barba bianca e somiglia a Babbo Natale. I suoi capelli sono pieni di pidocchi. Qualunque sia il periodo dell’anno, indossa sempre molti giubbotti e cappotti. Lo si incontra tutti i giorni nel mercato più grande della città. G. porta sempre con sé tutti i suoi bagagli. A volte può essere visto parlare da solo e non comunica con gli sconosciuti. Ogni giorno consuma una grande quantità di alcol. Poi diventa aggressivo, impreca e urla. Raccoglie ferri vecchi dalla spazzatura e con questo si guadagna qualcosa. È stato sposato, ma sua moglie è morta venti anni fa. Dopo la sua morte ha perso la casa. Il nostro team mobile lo ha incontrato tre anni fa, alla distribuzione del cibo ai senza tetto.

SALUTE FISICA E PSICHICA

Gli è stata diagnosticata una schizofrenia, ma non risulta che sia mai stato ricoverato in ospedale. Quando viveva con la moglie, lei lo aiutava nel prendere le medicine e ad andare dallo psichiatra. Scombina le cure indispensabili, inizia a vivere per strada e a bere molto alcol dopo la sua morte. Fin dal nostro primo incontro con l’unità mobile, sono stati riscontrati sintomi di psicosi. Per il suo comportamento, il ricovero comunale non lo accetta.

INTERVENTI

La difficoltà principale per noi è stata indurlo a cooperare. Ogni giorno veniva al nostro furgone e si limitava a mangiare il suo cibo. Non voleva nessun altro contatto con noi. Dopo poche settimane ha accettato da noi dei vestiti puliti e quello è stato il primo passo. Il secondo passo è stato venire al nostro centro e fare una doccia. Siamo riusciti a persuaderlo a farsi vedere da uno psichiatra. Così è stato accettato in un centro per la salute mentale ed è stato curato per un mese. Non ha bevuto alcolici durante la sua permanenza. Dopo il suo rilascio, la diagnosi era cambiata – schizofrenia e disturbi della personalità. Gli è stato consigliato di visitare regolarmente uno psichiatra che gli darà all’inizio medicine gratuite.

OPERATORI E RETE

Con la cooperazione tra i servizi sociali comunali e l’ospedale psichiatrico, G. è stato accettato in un ricovero, dove ha iniziato un percorso di assistenza sociale e psicologica.

 

 

PROFILI 38a, 38b, 38c

 

STORIA E CONTESTO

Riporto il caso di queste tre donne perché per mia esperienza le donne cercano una via diversa rispetto agli uomini homeless. È una specie di dialogo, inizi a rimanere senza casa e trovi una soluzione oppure resti nella tua situazione. La condizione di homeless sembra per alcune donne un lusso che non possono scegliersi. E i loro problemi psico-sociali, la depressione e l’ansia fanno sì che perdano la casa e trovino una soluzione senza benessere e dignità. Mi incuriosisce capire se c’è consapevolezza del percorso delle donne homeless oppure no, potremmo approfondirlo. Per questo scrivo di queste tre donne diverse, in cerca di un protettore.

Tre donne di Amsterdam

1. Una giovane di 23 anni

2. Una donna di 28 anni, incinta e con una figlia di 4 anni

3. Una donna di 40 anni con una figlia di 15 anni

SALUTE FISICA E PSICHICA

Ha sofferto a lungo di depressione. Poi sua madre si era ammalata e lei se ne era occupata per due anni. La madre era morta nel dicembre 2015. A causa della sua depressione e dell’aver avuto cura della madre e del suo isolamento dovuto alla depressione, non aveva pensato a quanto sarebbe successo dopo la morte della madre. Ad Amsterdam i figli non possono restare nelle case dei loro genitori quando questi muoiono. Se hai prestato loro assistenza e puoi dimostrarlo allora ti è concesso il permesso di restare. A marzo 2016 deve lasciare la casa. Diventa senza dimora e ha una forte depressione. Non ha reddito e decide di chiedere a un ex fidanzato di vivere da lui. Tenta di lavorare, ma a causa della depressione non ci riesce. Vive dall’ex fidanzato, senza reddito, e visto che lui gode del sussidio, lei non lo ha. Lui vive in un piccolo monolocale, un letto, nessuna camera. Lei paga quindi con il sesso e con episodi di violenza fisica. Anche il giovane si trova in una situazione difficile, un’ospite con problemi psicologici e nessun altro posto dove andare. Deve assumersi una responsabilità che non spetta a lui, ma alla città di Amsterdam. Ma Amsterdam non sa che lui ha questa responsabilità. Nessuna entrata.

La donna ha una figlia di 4 anni e si ritrova per strada. Soffre di agorafobia e depressione. Sua figlia deve andare a scuola. Decide di prendere in affitto una casa costosa e chiede a un’altra donna di andare a vivere con lei e dividere l’affitto. Questa donna diventa gelosa e dice all’amministratore che i documenti sono falsi. La donna e la bambina devono abbandonare la casa. Decide quindi di vivere con una sua amica, una casa piccola con due donne e tre bambini, un quarto in arrivo. La depressione aumenta. L’organizzazione per gli homeless la invita a rivolgersi a loro, ma lei si rifiuta. Non ne capisco il motivo. Dice di non voler far vivere alla figlia un’altra nuova situazione. Non vuole che la sua amica abbia problemi. Per questo non fa richiesta per un sussidio extra. I bambini godono di supporto psico-sociale e lei pure. Bloccata e incinta di otto mesi.

Questa donna aveva un suo piccolo commercio. Poi il marito l’ha lasciata e lei è caduta in depressione. Non riesce più a lavorare e i guadagni si interrompono. Prende il sussidio. L’affitto della sua casa è più alto del sussidio quindi deve andarsene. Lei e la sorella iniziano a vivere da un amico. Possono restarvi solo qualche mese, dopo di che devono andare via. Con un bambino puoi ottenere un posto per homelessness. Il giorno che doveva farlo ha deciso di andare dai suoi genitori. Se non avesse avuto una figlia avrebbe preferito recarsi in una casa per donne homeless. Non capisco che cosa sia successo.

INTERVENTI

Ha avuto problemi con la legge per il sussidio. Divide una casa senza una stanza in più. Questo potrebbe servire a dimostrare che è un’ospite temporanea. L’altro problema è se la accettano per l’assegno della previdenza sociale, nel caso deve aspettare un mese per trovare un corso di studio o un lavoro. È malata, per questo è un problema.

Per colpa dell’agorafobia e per il fatto di essere incinta e avere una bambina piccola, risolvere il suo problema era complicato. Lei e la figlia erano in psicoterapia, ma penso fosse solo per avere la sensazione di star facendo qualcosa, non serviva a risolvere la situazione. Quel che voleva era una casa tutta sua, la stessa cosa che milioni di persone chiedono alla città di Amsterdam. Non era capace di spiegare (neanche non verbalmente) la sua situazione e non faceva niente, sperando in una soluzione. Abbiamo iniziato a chiedere un altro genere di sussidio, questa volta per persone giovani. Ma ci vorranno mesi e non è garantito che le venga concesso.

Questa donna ce l’ha messa tutta per risolvere il suo problema. Si occupava dei suoi debiti e telefonava a tutti per trovare delle soluzioni. Era preoccupata per la salute della figlia. L’impegno più grande per lei era riuscire a essere ufficialmente riconosciuta come caso urgente. Poi, quando ha iniziato a vivere con i suoi genitori fuori città, come soluzione temporanea, non poteva dirlo. Avrebbe perso il sussidio e anche la possibilità di risolvere i suoi debiti.

OPERATORI E RETE

Ho scritto all’incaricato alla risoluzione dei problemi dell’istituto di previdenza sociale, gli ho spiegato la situazione e chiesto se fosse possibile usare la nuova interpretazione della legge. Mi ha risposto di sì e ha chiesto all’organizzazione di previdenza sociale di sostenere la donna.

Le hanno detto di usare il sostegno per gli homeless e lei si è rifiutata. L’istituto di previdenza sociale mi ha spiegato che non ha diritto al sussidio a causa della legge sulla casa. Alla fine le ho detto (quando ormai era già incinta di otto mesi) che aveva due possibilità.

A) Le ho spiegato delle uscite economiche e che se fosse riuscita a risolverle il loro denaro sarebbe stato di più, anche se fossero arrivati gli amministratori.

B) Doveva andare alla casa per senza fissa dimora e spiegare la sua agorafobia e che cosa sarebbe successo a lei e sua figlia se fosse entrata in una casa di quel genere.

Abbiamo deciso che sarebbe andata in un’agenzia di risoluzione dei debiti per fare più in fretta. Questo ha fatto sì che la sua richiesta di un alloggio potesse diventare ufficialmente urgente. L’esser andata a vivere fuori città rappresentava un nuovo problema, ma abbiamo mantenuto il segreto.

PROPOSTE

Amsterdam ha deciso di offrire agli homeless nell’arco di tre mesi una soluzione a partire dal 2020. Al momento sarà fatto ogni genere di passaggio. Sono fiero che facciano la ricerca dalla prospettiva degli homeless avvalendosi di osservatori. Amsterdam ha tutto il mio supporto per quel che sta facendo. Noi abbiamo effettuato una ricerca nel 2010 su “ospiti, un nuovo gruppo target per prevenire la condizione di homeless”.

E oggi mi chiedo se sia importante definire le donne homeless come nuovo gruppo target.

FaTtorI CHE INFLUENZANO L’INTERAZIONE

- possibile stigmatizzazione della persona che viene presa in carico o che chiede assistenza;

- fonti di stress e burn-out per gli operatori assistenziali;

- cambi nello staff durante il processo assistenziale; aspetti culturali contrastanti.

Sia dalla prospettiva dell’homeless che da quella dell’assistito. Nei Paesi Bassi sarà approvata una nuova legge a sostegno della prospettiva dell’assistito. Per quanto mi riguarda, in veste di operatore sociale che sostiene la prospettiva degli assistiti, non è facile lavorare nella mia organizzazione sanitaria e nella città di Amsterdam.

 

 

PROFILO 39P

 

STORIA E CONTESTO

Vive in Italia dal 1998, vive in strada dal 2003.

Il motivo per cui è venuto in Italia non è chiaro. La sua condizione cronica si è protratta per oltre 13 anni.

La rottura dei rapporti con i familiari risale al 1998. P. non ha alcun legame.

Ha parlato di sé una sola volta, grazie ai mediatori culturali, ma non ha spiegato come mai è caduto in una condizione di disagio sociale. Il servizio di emergenza sociale di Roma lo conosce dal 2005.

È stato monitorato per 10 anni, durante i quali ha rifiutato i contatti con gli operatori di strada.

È stato accolto in un ricovero nel dicembre 2015, dopo essere stato dimesso dall’ospedale per un episodio grave di salute.

Non è più in grado di provvedere a se stesso e di seguire una cura.

Soffre di molti disturbi fisici e neurologici.

SALUTE FISICA E PSICHICA

La sua lunga permanenza in strada ha peggiorato definitivamente le sue condizioni psicologiche, che crediamo risalgano a molti anni fa.

Soffre di allucinazioni visive e uditive, parla con oggetti inanimati ma non con le persone. Ha comportamenti e movimenti stereotipati.

INTERVENTI

Il capo del consolato dove P. è stato in giugno ha dichiarato che l’uomo è sposato e ha dei figli in Svezia. P. ha firmato l’autorizzazione per rintracciare i parenti, stiamo ancora aspettando notizie dall’ambasciata.

Per un lungo periodo ha sempre dimostrato indifferenza verso ogni forma di aiuto e ha sempre rifiutato l’ospedalizzazione. È stato ricoverato in seguito a una grave malattia e una volta dimesso dall’ospedale è stato accolto in un ricovero. Ha rifiutato di lavarsi e di dormire in un letto per anni.

Solo grazie alla permanenza nel ricovero sono stati possibili contatti con il Consolato svedese e visite psichiatriche.

In Italia, e a Roma soprattutto, anche se ci sono standard di riferimento, l’integrazione socio-sanitaria è molto difficile. Non ci sono servizi di psichiatri di strada. Di recente il Dipartimento per gli affari sociali ha firmato un protocollo con INMP (Istituto Nazionale per la promozione della salute delle popolazioni Migranti ed il contrasto delle malattie della Povertà). Grazie a questo protocollo P. ha iniziato un percorso di cura.

L’accordo con l’INMP rende possibili interventi sanitari in strada e nei ricoveri.

OPERATORI E RETE

I ricoveri INMP dei servizi di emergenza sociale della città di Roma, il consolato svedese e le azioni coordinate tra SOS - ricovero - Inmp – Consolato.

La non-applicazione della legge in questione. Interventi integrati attuati spesso solo a categorie specifiche di disagio. Immigranti, bambini, ecc.

Ricorso a collaborazioni informali per raggiungere accordi istituzionali, dimostrando l’utilità di mettere in rete risorse e competenze.

PROPOSTE

La mancanza di cooperazione dei servizi sanitari è l’ostacolo principale. Difficile anche con i servizi sociali, e a volte con i consolati che hanno paura di aver a che fare con casi di persone affette da disordini psichiatrici.

La proposta operativa è di continuare con la terapia di cura prescritta dall’INMP e sollecitare la cooperazione con il consolato svedese.

FaTtorI CHE INFLUENZANO L’INTERAZIONE

Le gravi condizioni psichiatriche di Mr. P. che hanno determinato la mancanza di cooperazione impediscono il dialogo e di conoscere la sua storia. La lentezza di intervento dell’Ambasciata rischia di provocare un ulteriore adattamento di P. al luogo in cui si trova adesso, un ricovero.

VALUTAZIONE GENERALE DEL CASO

I punti di forza della rete sono determinati dal lavoro costante dello staff del centro dove si nota un notevole miglioramento della condizione umana. La capacità di usufruire di uno staff medico che si muove (INMP) e raggiunge direttamente il paziente.

 

 

PROFILO 40J

 

STORIA E CONTESTO

J. è portoghese. Ha vissuto in un istituto assistenziale da quando aveva 7 anni. Non ha mai avuto contatti con il padre. La madre, che ha altri tre figli e non era in grado di allevarli tutti, lo aveva affidato all’istituto. Raggiunta l’età adulta J. ha cercato di vivere in modo indipendente, pur mantenendo sempre contatti con la madre e andando a volte a vivere da lei, ma solo per poco tempo. Ha lasciato il Portogallo, è passato in Spagna cercando di vivere con la sua attività di artista di strada e lavori occasionali; ha iniziato a consumare droghe illegali e a commettere piccoli crimini, che lo hanno portato all’arresto e alla detenzione per un anno in questo paese. Ritornato in Portogallo va a vivere in una casa occupata a Lisbona, insieme ad altri giovani. Non cerca alcun aiuto dalle istituzioni formali e cerca di cavarsela da solo o con i suoi amici di strada, continuando sempre a tenere i rapporti con la madre.

Inizia una relazione con una ragazza, che vive anche lei per strada, e insieme iniziano a fare uso di droghe pesanti, lui sviluppa una dipendenza dall’eroina e commette piccoli crimini che gli costano la sentenza di un anno di prigione, poi commutata per buona condotta. Prende un cane randagio che diventa il suo miglior amico e vive con lui.

Sospettoso verso qualunque istituzione formale non cerca alcun aiuto e non vede la sua condizione di homeless come un problema ma, essendo libero sulla parola, è seguito dall’Istituto portoghese di riabilitazione sociale.

Ogni tanto una squadra di strada lo contatta e segue il suo percorso in strada per un anno dove vive e lavora come artista di strada, passando da vivere in case occupate a dormire in strada all’aperto, sempre rifiutando qualsiasi aiuto formale dalle istituzioni. Alla fine di questo anno, all’età di 29 anni, dopo aver rotto con la sua fidanzata, ammette che la sua dipendenza dall’eroina è un problema e cerca aiuto nel Lisbon Support Center for Homeless Persons, per un trattamento contro la dipendenza dalla droga. Rifiuta qualunque sistemazione nei ricoveri per i senza dimora perché non vuole separarsi dal suo cane.

SALUTE FISICA E PSICHICA

J. è una persona che non frequenta con regolarità nessuna istituzione sanitaria; per diversi anni la sua salute, sia fisica che mentale, non è stata controllata. Non ha problemi. Sempre abbastanza giovane, non ha nessuna condizione di salute cronica a parte la dipendenza da droghe.

Dopo la sua richiesta di aiuto gli viene offerto un consulto medico e vari esami presso i servizi sanitari della Santa Casa da Misericórdia de Lisboa. Il medico che lo visita trova che la sua condizione generale di salute sia a posto, tuttavia lo avverte che il suo stile di vita lo porterà a un futuro deterioramento ed è preoccupato per lo stato del cuore, e fa richiesta per la visita di un cardiologo. Gli viene proposto di fare una cura con il metadone, ma si rifiuta dicendo che non vuole sostituire la sua dipendenza dall’eroina con un’altra dipendenza.

INTERVENTI

Per un anno l’unità di strada lo ha visto e si è intrattenuta con lui in strada. J. rifiuta ogni genere di aiuto formale, tuttavia la squadra è riuscita a creare un rapporto con lui e gli ha detto che quando vuole aiuto saranno disponibili. Dopo essere stato al Lisbon Support Center for Homeless Persons in cerca di aiuto e dopo l’assegnazione di un “case manager”, J. è stato indirizzato al National Drug Institute per la cura della dipendenza.

L’unità di strada lo ha aiutato ad avere un nuovo documento di identità e ad andare ai consulti. Viene affidato ai servizi sanitari della Santa Casa da Misericórdia de Lisboa. J. inizia ad andare ai consulti del Direttorato generale per l’intervento sui comportamenti di assuefazione e sulle dipendenze (Lisbon center: Taipas) dove viene fatto un piano tra lui, il suo case manager e il tecnico sociale del Drug Institute, in modo che possa fare una cura di disintossicazione.

Il primo passo sarà una settimana di disintossicazione seguita da un anno di cura in una comunità terapeutica. A ogni livello J. sa quali progetti sono in corso ed è invitato a esprimere la sua opinione, disponibilità e dubbi in modo che si senta parte attiva nella creazione del suo progetto di vita.

OPERATORI E RETE

La situazione di homeless è gestita soprattutto dal suo case manager e gran parte della responsabilità cade su di lui, tuttavia vari attori sono stati invitati a partecipare, tra cui:

- Il servizio sanitario (pubblico)

- I servizi per la dipendenza da droghe (sia pubblici che privati)

- Unità di strada (sia pubbliche che private). I servizi sanitari non sempre accettano il ruolo dei servizi sociali e spesso la comunicazione è abbastanza scarsa, in questo caso specifico tuttavia è stata mitigata dal fatto che sia i servizi sociali che quelli sanitari appartengono alla stessa istituzione, la Santa Casa da Misericórdia de Lisboa, e la comunicazione è stata mediata dal suo case manager, che in genere lo accompagna ai consulti.

Barriere. La cura per la dipendenza in un centro di riabilitazione segue procedure standard che prevedono un certo periodo tra il primo consulto e l’assegnazione di un trattamento disintossicante. Occorrono vari consulti, esami medici che vanno fatti al di fuori del servizio pubblico e quindi su appuntamento e alla fine l’inserimento in una lista d’attesa: passano almeno tre mesi, durante i quali la voglia di curarsi oscilla

Il ruolo del case manager come mediatore tra i vari servizi e la persona va visto come un vantaggio in questo caso. Il fatto che la persona non voglia separarsi dal suo animale da compagnia, il suo cane, crea alcuni ostacoli: ricoveri e centri di recupero in genere non accettano i cani. Anche la dipendenza è un ostacolo dato che in molti ricoveri per senza tetto non sono ammesse persone con dipendenza da droghe in atto.

PROPOSTE

L’intervento, anche quando avviene nel contesto di strada, implica sempre la definizione di un piano di intervento, negoziato con la partecipazione attiva delle persone. Il tecnico è riuscito a stabilire un rapporto empatico e d’aiuto nella realizzazione del progetto di reintegrazione sociale. L’ammissione in una comunità terapeutica, all’interno della giurisdizione del Ministero della salute dovrebbe avere un iter meno burocratico e più agile, perché il processo di guarigione può essere compromesso dalla lentezza del processo stesso.

FaTtorI CHE INFLUENZANO L’INTERAZIONE

La personalità di J. è contraddistinta da caratteristiche antisociali che lo rendono diffidente verso ogni istituzione e aiuto formale.

Le cure per la dipendenza da eroina hanno una bassissima percentuale di riuscita e un alto tasso di ricadute.

Questo può essere causa di esaurimento e burn-out negli operatori assistenziali che possono vedere con scetticismo una persona che chiede aiuto.

VALUTAZIONE GENERALE DEL CASO

È stato progettato di ricoverarlo. J. conosce questo progetto, lo accetta e vi partecipa. J. è ancora abbastanza giovane e ha mostrato volontà e potenziale.

Come in altri casi di dipendenza, bisogna andare cauti ed essere pronti a possibili ricadute. Tuttavia in questa situazione possiamo dire che per J. c’è speranza.

 


PROFILO 41C

 

STORIA E CONTESTO

Miss C. è un’anziana di 88 anni, homeless cronica da circa 10 anni all’aeroporto di Lisbona. Era stata accompagnata da una squadra di operatori di strada, la “Associação Novo Rostos Novos Desafios”, all’Unità di Emergenza per un primo controllo nel febbraio 2016. Ha opposto resistenza a qualunque tentativo di sistemazione ed è tornata da sola al suo solito posto dove trascorre la notte. Due settimane dopo, grazie all’intervento di una hostess di volo che ogni giorno le parlava e l’aiutava, è stato possibile fornirle di nuovo assistenza. Ha accettato di abbandonare la strada e in un primo momento è stata portata presso la Integrative Unit dalla “Associação de Assistência de São Paulo”, opzione che ha rifiutato, quindi in una pensione convenzionata con i nostri servizi, dove è ancora oggi. Da notare che la routine quotidiana di questa anziana consisteva nel trascorrere la giornata nel centro di Lisbona e tornare all’aeroporto con l’ultima corsa della metropolitana. La sua amica hostess, figura di riferimento in questo processo, le portava del cibo e alcuni giornali della compagnia aerea alla sua postazione, in un angolo appartato dell’aeroporto, dove dormiva da seduta. Quando si è trasferita alla pensione ha lamentato dolori alla schiena, perché non era abituata da tempo a dormire sdraiata in un letto.

Miss C. è nata nella città di Oporto, e ha 9 fratelli. Racconta dello stretto rapporto con il padre, un insegnante locale, e dello status socio-economico della famiglia al di sopra della media per quel tempo. Da adulta aveva lavorato in una istituzione assistenziale nella città di Coimbra, chiamata Bissaya Barreto, dove si occupava di bambini. In seguito era andata a Lisbona a lavorare come bambinaia in case di famiglie “ricche”, e aveva viaggiato molto negli anni.

Anche dopo aver passato i 65 anni lavorava come domestica, ma si prendeva cura di una anziana. Alla morte di questa anziana si era ritrovata senza dimora e “aveva trovato rifugio” all’aeroporto.

Non si era mai sposata e non aveva figli, ma aveva avuto delle relazioni. Si tratta di una donna che preferisce stare alla larga da relazioni strette, sia con i colleghi che con la famiglia.

Secondo un nipote che abbiamo contattato si diceva in famiglia che la zia, Miss C., potesse avere qualche disturbo psichiatrico, ma l’argomento era considerato “tabù”. Al momento mantiene lo stesso atteggiamento, con un comportamento affabile, ma al tempo stesso sospettoso.

SALUTE FISICA E PSICHICA

L’anziana ha un atteggiamento estroverso, con un aspetto e un’igiene curati. Si orienta nel tempo, ha facoltà di ragionamento, qualche volta sembra che non voglia fornire particolari specifici della sua vita, ma all’apparenza perché non vuole esporsi con gli sconosciuti e non per un disturbo della memoria. Ha i normali problemi fisici della sua età, soprattutto legati alla vista e alla mobilità.

È stata ricoverata in ospedale in agosto con la diagnosi di erisipela (un’infezione batterica della pelle, agli arti inferiori) ed è passata poi nella Unità di convalescenza (per cure cutanee e riabilitazione alla deambulazione). Durante la permanenza alla Unità di Convalescenza ha stabilito buoni rapporti con i tecnici, svolto attività per lei gratificanti (soprattutto lavori di piccolo cucito), cercando di posporre la data della dimissione. Questi fatti ci hanno fatto capire che per quanto faccia resistenza verso i rapporti, quando stabilisce una relazione per un periodo prolungato si lega in modo forte e persino eccessivo, che in seguito le causa problemi di frustrazione.

Per quanto riguarda il suo percorso medico Miss C. accetta di essere visitata solo dal suo dottore di famiglia (è registrata e monitorata nel Centro Sanitario di Alvalade - Dr. Calado).

INTERVENTI

Dati rilevanti:

• Approcci successivi della squadra di operatori di strada fino a che non ha acconsentito a visitare i servizi addetti.

• L’importanza dei rapporti con i tecnici, anche grazie all’aiuto della sua amica hostess, al momento di entrare nella sua nuova sistemazione.

• Consulto tra risposte possibili, come l’Unità integrativa della “Associação de Assistência de São Paulo”, e la pensione (risposta temporanea) dove la donna è ancora adesso.

• In un primo momento la donna si è lamentata delle camere della pensione, vedendo tutti i difetti possibili (ad esempio le lenzuola non stese bene).

• Il progetto di intervento si è concentrato nel cercarle una sistemazione (una stanza), mentre Home Support si è occupata di sostenere le attività della vita quotidiana.

• L’anziana è stata accompagnata in due camere dopo aver rifiutato le altre possibili alternative. Si è lamentata per diversi motivi, tra le altre cose per il fatto che la struttura non si trovava nel centro di Lisbona, non c’era un posto dove lavare i vestiti, troppe scale.

• Dopo queste visite ha insistito per volere rimanere alla pensione, dove ha stabilito un buon rapporto con lo staff.

OPERATORI E RETE

Coinvolti nel processo: Team di operatori di strada “Novos Rostos Novos Desafios” – Unità Integrativa della “Associação de Assistência de São Paulo” – Un tecnico case manager - Hostess / amica (elemento centrale per stabilire un rapporto di fiducia con il case manager) - Emergency Unit - Santa Casa da Misericórdia de Lisboa – Servizi sanitari (Centro sanitario, ospedale e unità di convalescenza).

PROPOSTE

Sembra che i servizi per le persone anziane siano meno flessibili e non adattabili alle esigenze specifiche dei singoli soggetti. Questo limita l’integrazione in questo genere di strutture di supporto che nel corso del tempo sono diventate inadatte ai bisogni reali.

FaTtorI CHE INFLUENZANO L’INTERAZIONE

Le caratteristiche personali di questo particolare soggetto, soprattutto la sfiducia e la difficoltà ad accettare i cambiamenti hanno ostacolato l’intervento. Tuttavia, ha accettato di buon grado i cambiamenti proposti dal case manager.

VALUTAZIONE GENERALE DEL CASO

L’obiettivo principale dell’intervento è stato raggiunto: l’anziana donna ha abbandonato la strada dopo aver trascorso ogni notte per dieci anni all’aeroporto. È risultato evidente il bisogno di creare risposte più innovative per gli anziani.

 

 

PROFILO 42D

 

STORIA E CONTESTO

Uomo di colore spagnolo, 32 anni, genitori della Guinea spagnola. Contatti telefonici occasionali con la madre che vive negli Stati Uniti; i genitori hanno divorziato quando lui aveva 18 anni ed è rimasto in Spagna con il padre. L’abuso paterno è stata probabilmente la causa del suo abbandono della casa.

La madre gli invia del denaro (non si sa con quale frequenza). Anche la sorella vive negli USA, ma i contatti sono scarsi. Ha una relazione con una donna (2010) con la quale ha convissuto per brevi periodi e dice di avere con lei un figlio.

1) Segnalato nel marzo 2010, arrivato da Madrid nel 2009, probabile permanenza precedente in strada inferiore a 1 anno.

2) In strada per gli abusi subiti nella casa paterna a Madrid, a Barcellona pare non abbia rapporti, a parte partner occasionali che incontra in ambienti specifici come i campi da basketball.

3) Si rifiuta di accettare qualunque offerta di servizio fino al 2013, quando acconsente a recarsi in un ostello.

SALUTE FISICA E PSICHICA

Diagnosi di schizofrenia paranoide, nessun altro disturbo rilevato.

1) Ha un look da rapper, dice di scrivere e cantare il rap, o almeno così crede, gli piace stare vicino ai campi di basketball, come se appartenesse a una specie di gang, ma non ha interazioni. Non entra in alcuni posti perché pensa che siano razzisti nei suoi confronti.

2) Segnalato inizialmente nel marzo 2010, lasciato nell’ottobre 2011 (perduto il contatto). Ripreso il contatto nel febbraio 2013.

3) Nessuna divergenza di opinioni tra i professionisti.

INTERVENTI

Segnalato inizialmente per aver manifestato una sintomatologia psicotica mentre si trovava in un ostello, con ripercussioni sul comportamento, soliloquio di fronte alla TV, risate immotivate e trasandatezza personale.

1) Interventi di salute mentale: ricovero non volontario in due occasioni a causa di stato mentale instabile e ripercussione sul comportamento, nella seconda occasione per essere un rischio potenziale per gli altri. Buoni risultati, stato mentale stabilizzato. In due occasioni indirizzato a un case manager, per avere un approccio più personalizzato, con buona risposta, dopo di che è migliorato il suo impegno con noi. Interventi sociali: è stato designato SW così da poter beneficiare di pasti gratuiti, lavanderia, ecc., è stato deciso un ostello gratuito e fatta richiesta per il sussidio. Tutti questi interventi sono stati di grande aiuto per lui dal momento che gli hanno migliorato la qualità della vita.

2) Dopo il secondo ricovero forzato in ospedale, molto stabile e accetta gli interventi. I servizi sociali gli hanno offerto un ostello e continua ad avere una sua camera e si è ben adattato. Al momento è in attesa di ricevere un sussidio a causa della sua malattia psichica.

3) La figura di un case manager è estremamente importante. Si è rivelato molto utile nell’aumentare il coinvolgimento e anche durante il ricovero forzato lo ha accompagnato all’ospedale in ambulanza ed è rimasto con lui durante le pratiche di ammissione in ospedale.

OPERATORI E RETE

1) Sono stati coinvolti molti attori, inoltre la rete e la cooperazione sono state presenti e cruciali.

2) In questo caso i professionisti erano del settore pubblico (servizi sociali e di salute mentale) e alcune risorse venivano dal privato, come gli ostelli. La collaborazione era su base economica. Il settore pubblico, in questo caso i Servizi sociali acquistavano i servizi (pagando la camera nell’ostello).

3) Sinergie di azione tra i servizi sociali e quelli di salute mentale avvenivano sotto forma di incontri formali ogni 1-2 mesi nei quali venivano discussi i casi e condivisi i piani di azione. Altri contatti avvenivano in modo informale per telefono e con visite congiunte tra professionisti della salute mentale e l’operatore sociale.

4) La presa in carico è stata suddivisa tra i fornitori di servizi, ogni istituzione privata si è comportata come erogatrice di servizi per l’amministrazione: una istituzione incaricata dagli affari sociali agisce come erogatrice di servizi per gli affari sociali ed è responsabile di tutti i progetti a livello sociale, sussidi, alloggio, ostelli, cibo… Un’altra istituzione incaricata dal dipartimento della salute dell’amministrazione era responsabile della squadra di salute mentale, prescriveva le cure e ha organizzato i ricoveri in ospedale.

5) Una barriera significativa all’inizio è stato il fatto che avesse perso tutti i suoi documenti, necessari per la richiesta di un sussidio (entrata).

6) Vista la mancanza di reddito, le pensioni vengono pagate con un budget che l’operatore sociale ha a disposizione per questi casi.

PROPOSTE

1) La figura del case manager è importante perché può essere di aiuto con le varie difficoltà di coordinamento; aumenta l’impegno della persona e funge da referente per la persona. Questa figura deve avere autorità su tutta la rete e lavorare a stretto contatto con la persona, per questo al massimo dovrebbe occuparsi di 15 casi.

FaTtorI CHE INFLUENZANO L’INTERAZIONE

1) In questo caso è irrilevante.

2) Una forte causa di burn-out per i professionisti è stata la mancanza di collaborazione da parte di D. con i servizi, cui non si è opposto direttamente, ma in pratica non si è fatto coinvolgere nei progetti e non li ha portati avanti.

VALUTAZIONE GENERALE DEL CASO

Le condizioni della persona sono migliorate, continua con un “case manager” che può individuare gli interventi ed è una fonte per notare le esigenze che esprime D.!! Ancora non ha una pensione ma è stata inoltrata la domanda.

Vive in ostello.

 


PROFILO 43S

 

STORIA E CONTESTO

S. D. è nato a Palermo 55 anni fa. È stato segnalato al S.O.S., sala operativa sociale del comune di Roma, 4 anni fa, mentre viveva all’incrocio di tre strade trafficate nella zona nord di Roma. È possibile che in un periodo precedente fosse in compagnia di una donna in una diversa zona della città. Le persone che vivevano vicino al suo giaciglio non si erano mai lamentate della sua presenza e, quando lui lo permetteva, gli davano cibo e vestiti.

Nel marzo 2016, una squadra speciale del comune, che aveva come compito di supervisionare l’area storica di Roma, decise di “togliere” S. dal suo angolo senza avvertire nessuna delle istituzioni coinvolte nella sua assistenza: i servizi del S.O.S., i poliziotti di servizio in quella zona, le organizzazioni volontarie, il nostro dipartimento di salute mentale. Il fatto più sorprendente di questa azione è stato la lamentela di un abitante della zona che sentiva la mancanza di S. ed era molto preoccupato per il modo violento con cui era stato effettuato l’intervento”.

Alla stazione di polizia dove fu condotto S., gli è stato detto che la madre lo stava cercando e lo aveva dichiarato “disperso”. Qualche settimana dopo, S. ha trovato un nuovo posto dove ha ricostruito il suo giaciglio, un po’ più nascosto rispetto al primo, ma non distante da quello, ma è stato di nuovo smantellato dall’intervento della polizia. Oggi S. vive a pochi metri dall’ultimo posto. S. è loquace e spesso parla della sua famiglia, numerosa e molto povera, e descrive il periodo in cui ha vissuto e lavorato a Torino.

Nonostante il piacere che S. dimostra dall’avere contatto con il nostro gruppo, è difficilissimo portarlo ad avere un rapporto di aiuto: S. rifiuta ogni tipo di supporto materiale come cibo e vestiti, e anche qualsiasi forma di guida. Potremmo dire che ricorda l’immagine di un corpo estraneo all’interno di un organismo che cerca di espellerlo ed è possibile che interpreti tutti i tentativi di proteggerlo come un modo di liberarsi di lui. Se vai a fargli visita sembra che davvero voglia parlare con te, ma costruisce un muro di parole che si fa impenetrabile e non attiva alcun tipo di ascolto: apparentemente non c’è modo di stabilire con lui un dialogo. Da notare che anche se S. rifiuta ogni proposta di vivere in un ricovero, si è comunque costruito la sua baracca facendo particolare attenzione al tetto ed è fiero di far sapere che ha la carta fedeltà del supermercato vicino al letto!

SALUTE FISICA E PSICHICA

S. soffre di schizofrenia paranoide cronica. Supponiamo che il disturbo si sia sviluppato in età adulta facendolo diventare sempre più organizzato e sempre più restio a qualunque genere di aiuto.

È anche altamente probabile che S. non sia mai stato curato in modo specifico, a causa dello sviluppo lento e progressivo della sua patologia, che può comparire senza fenomeni acuti.

L’organizzazione psicopatologica di S. è ben descritta ed è isomorfa ai suoi rapporti con il contesto sociale, in cui la sua presenza è molto visibile e allo stesso tempo totalmente inaccessibile.

INTERVENTI

L’intervento della nostra squadra è stato effettuato due mesi fa, su segnalazione della polizia locale, che in questo caso ha richiesto il nostro aiuto. In questa squadra collaborano alcune associazioni di volontariato (S. Egidio, CARITAS, Don Di Liegro, le parrocchie locali), La sala operativa sociale – S.O.S. – del comune di Roma, i Vigili urbani, l’Ospedale San Filippo Neri, l’ospedale Policlinico Gemelli, la clinica Villa Maria Pia, i due ricoveri gestiti dalle Sorelle di Madre Teresa di Calcutta, un team di antropologi dell’Università La Sapienza di Roma (prof.ssa Laura Faranda), il Servizio pubblico di salute mentale della ASL RM/1, che ha anche il compito di coordinare le operazioni.

Abbiamo tre obiettivi principali:

1) stabilire un rapporto di confidenza;

2) accompagnare il soggetto dalla strada a servizi più sicuri;

3) acquisire informazioni per ristabilire la rete di relazioni che nella maggior parte dei casi è stata sospesa bruscamente. Stiamo perciò cercando di metterci in contatto con i parenti di S. e indirizzarlo verso una cura.

PROPOSTE

Secondo la nostra esperienza, è evidente che prendersi cura di persone che vivono in strada con seri disturbi di comportamento nella vita sociale significa cooperare, basandosi su interventi integrati tra tutte le organizzazioni coinvolte. Questo non solo significa riduzione dei costi, ma evita lo spreco di energia e il rischio di fallimento e scarico delle responsabilità. Riteniamo che una tale visione dovrebbe avere più importanza nelle politiche sanitarie rispetto alle argomentazioni economiche: in un vuoto di norme, il nostro gruppo cerca di compensare in modo naïf, a volte ai limiti della legalità.

Proposte:

1) Occorre strutturare, magari a livello cittadino, un gruppo di interventi integrati che agisca con procedure coordinate.

2) Servono strutture mediche appropriate per ospitare quegli homeless che si suppone affetti da problemi sanitari gravi: una normale stanza di pronto soccorso non è preparata a ricevere pazienti contagiosi e infetti (scabbia, TBC, HIV ecc.)

3) La nostra attuale legislazione non prevede fondi per le spese diagnostiche e farmacologiche se la persona non è italiana e non ha l’attestato STP o ENI. Per le nostre leggi, ogni progetto di salute o di riabilitazione deve essere sostenuto economicamente dal Dipartimento sanitario della giurisdizione territoriale nella quale si trova il soggetto. Questo ovviamente scoraggia la presa in carico di questi casi clinici, a causa del peso economico e del maggior impegno richiesto.

 

 

PROFILO 44B

 

STORIA E CONTESTO

Ho intervistato B. al ricovero assistito del St Mungo’s nel nord di Londra nell’agosto 2016, una settimana prima del suo previsto trasferimento nel nuovo appartamento. Due anni prima aveva dormito in strada a Londra per 6-8 mesi.

“Ero tornato nel Paese dopo una lunga vacanza nel 2013 circa. Sono tornato, ho vissuto con un amico ma questo amico da cui stavo non mi poteva più ospitare… Quando sono andato via non avevo un posto dove andare.”

B. ha perso i contatti con gli amici dopo essere stato all’estero per alcuni anni: “l’unico amico che avevo mi ha chiesto di andarmene.”

“Vista la mia età non potevo avere un alloggio e non potevo neanche rivolgermi a un affitto. Così, quel che mi ha colpito, anche se mi spettava il sussidio, non mi spettava tutto il sussidio che il settore privato chiedeva. Sì, e quindi non c’era per me un posto dove avere aiuto.”

SALUTE FISICA E PSICHICA

B. ha descritto la sua condizione, il fatto di sentire delle voci, un’esperienza durata tutta la vita e iniziata nell’infanzia. Prima di andare a dormire in strada, B. aveva detto solo alla sua famiglia di sentire delle voci.

“Sentivo sempre delle voci prima, ma non avevo capito che si trattava di una malattia. Pensavo fosse una cosa normale… Delle persone mi avevano detto in passato che era una cosa spirituale che passava attraverso di me… i miei vecchi che non avevano molte informazioni sulle cose mediche.”

La sua salute mentale è peggiorata mentre dormiva per strada: “mentre ero in strada il mio disturbo di salute mentale è molto aumentato. Ho cominciato a fare cose che non avrei dovuto e da allora ho iniziato a consumare grandi quantità di alcol in strada per liberarmi del disturbo che provavo.”

“Sentivo ogni genere di pensieri che mi venivano messi in testa e che non erano miei. Ero paranoide tutto il tempo… Rabbia, una sorta di irascibilità, ero arrabbiato e agitato tutto il tempo… Non avevo il controllo di me stesso.”

Ha iniziato a comportarsi in modo violento e farsi del male: “Tiravo pugni a qualsiasi cosa… solo per liberarmi della rabbia che mi guidava, così quando provi del dolore fisico ti senti meglio.”

B. alla fine fu trattenuto sotto il Mental Health Act per due mesi e gli fu diagnosticata una schizofrenia paranoide: “Era terribile, spaventoso, ma almeno l’aspetto positivo era che avevo accesso a una cura… Ha funzionato, mi ha stabilizzato.”

INTERVENTI

Prima della diagnosi, B. aveva avvicinato i servizi in cerca di aiuto nel periodo in cui viveva per strada.

Si era sistemato vicino alla stazione di polizia per sentirsi sicuro. Parlava con gli operatori di strada. Era andato nel pronto soccorso dell’ospedale locale.

“Pensavo, ‘Di che cosa soffro? Mi sono preso cose come l’HIV o l’AIDS? C’è in me qualcosa di sbagliato?’ Mi capite, tutta una serie di cose così. Ho cominciato ad andare da A&E, e chiedevo di farmi un check-up… loro mi chiedevano perché pensavo di avere l’AIDS o l’HIV. E io, ‘Non lo so.’ Gli dicevo solo che c’era qualcosa che non andava in me. Non stavo bene. Questa è l’unica malattia che pensavo di avere. Non sapevo di poter avere una qualche malattia mentale.”

B. crede che il fatto di non aver avuto consapevolezza della sua malattia mentale abbia ritardato per lui l’assistenza e la cura: “I dottori ci hanno messo un po’ a scoprire quel che non andava in me perché forse non gli davo le giuste informazioni. Mentalmente non ero neanche capace di dare al dottore l’informazione giusta.”

Ha trascorso un periodo come degente in un reparto psichiatrico e in prigione, dove ha ricevuto delle cure. Nonostante questo, è tornato a dormire in strada per 2-3 settimane dopo essere uscito di prigione: “Dovevo portare con me le medicine in strada e dovevo prenderle in strada dopo che ero uscito di prigione.” Diceva di avere difficoltà a rispettare il programma di cura mentre dormiva in strada sia perché potevano rubargli le medicine sia perché gli effetti collaterali rendevano le persone ancora più vulnerabili.

B. è stato alloggiato al St Mungo’s e ha ricevuto il sostegno dei servizi municipali di salute mentale; gli è stato affidato anche un coordinatore assistenziale. Ha capito che avere qualcuno che gli offriva sostegno e stimolo a prendere le medicine, oltre che impegnarsi nel counseling, era di aiuto alla sua guarigione.

OPERATORI

B. ha apprezzato il supporto coordinato e condiviso dal suo team di salute mentale e dal suo ‘care coordinator’, un esempio di lavoro congiunto tra il settore pubblico e quello del volontariato. “Erano qui 24 ore su 24, 7 giorni a settimana potevo contattarli… Hanno lavorato sodo per me. Hanno contattato i miei operatori chiave, il mio operatore che mi seguiva per controllare la dipendenza”.

PROPOSTE

B. ha riflettuto sul periodo in cui ha dormito per strada: “Dalla mia esperienza, quando ero in strada non avevo accesso all’aiuto che mi serviva.”

Ha sottolineato vari aspetti importanti dei servizi:

Essere assertivi: “fare in modo che si avvicinino a loro. Avvicinarsi alle persone homeless e cercare almeno di fargli capire ‘Ehi, guarda, i servizi sono a tua disposizione e lì puoi avere accesso a quello che può aiutarti per il tuo benessere mentale’.”

Essere costanti: “Qui hai un supporto 24 ore su 24. C’è sempre qualcuno pronto a venire e parlare con te se hai dei problemi.”

Soddisfare le necessità primarie: “quando ho avuto l’alloggio, c’erano anche altre cose. Potevo prendere le medicine, potevo rinfrescarmi o lavarmi. Potevo mangiare bene e sentire di far parte di qualcosa, il che mi ha aiutato nella mia malattia mentale.”

FaTtorI CHE INFLUENZANO L’INTERAZIONE

Per B., la sua esperienza personale di sentire delle voci nell’infanzia e la spiegazione che gli aveva dato la sua famiglia hanno influenzato la sua percezione della sua salute mentale.

VALUTAZIONE GENERALE DEL casO

B. ha ricevuto un’assistenza e una cura ben organizzate e ha fatto progressi nella guarigione. È tuttavia inaccettabile che abbia dovuto dormire per strada per mesi, con la sua malattia che andava aggravandosi, prima che fosse disponibile un’assistenza.


 

PROFILO 45B

 

STORIA E CONTESTO

B. è una francese alta e magra. Ha 60 anni circa e ha vissuto in strada a Parigi per molti anni. Varie unità mobili hanno cercato di comunicare con lei: squadre di assistenti sociali, di medici, volontari… È sempre molto gentile, ma non dà mai il suo nome né risponde a domande personali. Non ha mai accettato un riparo, neanche in inverno e ha dormito tutte le notti all’aperto. È sporca e porta con sé un mucchio di giornali legati con dei lacci. Non ha scarpe ed è con i piedi avvolti negli stracci. Si sposta di luogo in luogo ma in un’area ristretta. È calma e sta per ore in strada senza far niente. Non chiede mai denaro.

SALUTE FISICA E PSICHICA

Non si lamenta di niente. Sembra che non abbia nessun problema fisico, ma quando parla è per tutti evidente che ha una malattia psichiatrica. Una ex infermiera del nostro team sapeva chi fosse. È affetta da schizofrenia ed è stata ospedalizzata più volte in passato, più di dieci anni fa. Abbiamo preso la sua cartella clinica dall’ultimo ospedale.

INTERVENTI

Abbiamo parlato a lungo di questa donna. Cosa dovevamo fare? Lasciarla in strada o portarla in ospedale contro la sua volontà? Era molto difficile decidere: non era un problema grave, ma qualcosa di cronico e non c’erano evidenti problemi fisici che richiedevano un’attenzione immediata. Alla fine sono andata a incontrarla in strada. È affetta da schizofasia, significa che sembra una donna con uno scambio verbale normale, ma in realtà tutte le sue frasi sono senza senso. Non presta attenzione alle condizioni in cui vive e mi sembra che la sua capacità di giudizio sia pessima. Non si cura della sua situazione per colpa della sua malattia mentale. Mentre analizzavamo la sua precedente cartella clinica, abbiamo visto che stava molto meglio quando era sottoposta a cure. È per questo che abbiamo deciso di portarla in ospedale e così abbiamo fatto. È stata ospedalizzata contro la sua volontà.

OPERATORI E RETE

Nel caso di B. era coinvolta anche un’ampia associazione di cui facevano parte gli operatori sociali. All’inizio ci hanno segnalato la situazione perché erano preoccupati. Dopo che B. era stata ricoverata sono andati a trovarla con regolarità e lei si dimostrava molto felice di vederli.

PROPOSTE

In alcune occasioni il ricovero in ospedale può essere un vantaggio per quel genere di persone, ma per migliorare occorre che vi restino a lungo. L’intervento degli operatori sociali è importantissimo perché possono davvero stabilire un rapporto con la persona. Al di là della cura medica, questo legame permanente è un punto chiave del miglioramento di B.

FaTtorI CHE INFLUENZANO L’INTERAZIONE

Durante i primi tre mesi, la cura in ospedale non ha portato alcun miglioramento. Diceva di essere molto infelice di trovarsi lì e non capiva perché fosse stata ricoverata. Non parlava con gli altri pazienti. Diceva anche di non essere mai stata in ospedale prima. Non ha disordini della percezione. A livello fisico non ha problemi; è in buona salute. Dopo 3 mesi le cose hanno iniziato lentamente a cambiare dopo che le è stata sostituita la cura. Si è sentita sempre meglio, ha chiesto di poter contattare la sua famiglia (bambini e padre), ha chiesto un aiuto per avere una nuova carta d’identità (la aveva persa anni fa), ha iniziato a vestirsi in modo normale, a fare la doccia, a indossare le scarpe… e ha iniziato a dire di non voler tornare in strada. Sono passati 6 mesi ed è ancora in ospedale.

VALUTAZIONE GENERALE DEL casO

Da questo caso, la domanda generale è: come decidere cosa è meglio per i senza dimora con malattie mentali croniche senza alcun problema medico grave? È possibile trovare alcune linee guida così da prendere delle decisioni in queste situazioni? L’ospedalizzazione deve essere lunga e non è comune oggi restare in ospedale per periodi prolungati. Tanto meno per gli homeless.

 

 

PROFILO 46P

 

STORIA E CONTESTO

Nato nel nord del paese, ha vissuto qui per molti anni, prima di andarsene e stare in vari altri paesi. Non si è mai sposato e non ha avuto mai né bambini né una professione, ma gli piace dare un aiuto in chiesa. Da molti anni a oggi è un alcolista.

SALUTE FISICA E PSICHICA

È stato sano fino allo scorso anno, quando ha avuto un ictus. Quindi ha smesso di bere per un certo periodo ed è stato curato. Ha ricominciato a bere ed è andato a Lisbona, dove viveva in strada. Dopo un po’ è entrato nella comunità terapeutica della chiesa per dipendenti da alcol e droghe, ma dopo un breve periodo si è rifiutato di restare ed è tornato a vivere in strada.

All’inizio dell’anno è stato ammesso in un reparto per casi psichiatrici gravi, dopo essere entrato nella sala del pronto soccorso di un ospedale, aggressivo e in pessime condizioni. Una volta dimesso si è presentato ai consulti psichiatrici un paio di volte e poi è sparito.

Dopo alcuni mesi è stato riammesso e questa volta è stato possibile fare un lavoro migliore con lui e stabilire un rapporto più solido. Ora è pronto per entrare di nuovo nella stessa comunità terapeutica.

INTERVENTI

Il primo intervento è stato medico, in ospedale, dopo l’ictus.

Il secondo è stata la comunità terapeutica.

Il terzo l’ospedale psichiatrico, la cura e la psicoterapia.

Il quarto è stato di nuovo il team di salute mentale multidisciplinare, durante il secondo ricovero psichiatrico.

Il quinto è stato il secondo intervento della comunità terapeutica.

Entrambe le organizzazioni, squadra di salute mentale dell’ospedale psichiatrico e il team sociale della comunità terapeutica, non hanno mai abbandonato P.

OPERATORI E RETE

È stata vitale la cooperazione con diversi operatori, nel settore sociale e sanitario, pubblici e privati, e la rete di molte persone, che stanno lavorando insieme per fornire a P. aiuto, assistenza e cura.

PROPOSTE

Il team di salute mentale pubblico e la comunità terapeutica privata continueranno a lavorare insieme, senza abbandonare il soggetto e offrendogli le loro risorse.

Tutte le volte che serve entrambe le squadre sono pronte a diversi tipi di interventi e problemi (incluso l’insuccesso).

E, chissà, forse un giorno P. avrà un casa tutta sua!

FaTtorI CHE INFLUENZANO L’INTERAZIONE

Lo staff di entrambe le istituzioni è preparato a gestire questo genere di casi e situazioni.

VALUTAZIONE GENERALE DEL casO

Ancora non è stato raggiunto il risultato finale, ma ci sono segnali evidenti che siamo sulla buona strada.

 

 

PROFILO 47R

 

STORIA E CONTESTO

R. è un uomo di 40 anni, che dorme all’aperto nei pressi di un hotel in una zona centrale di Lisbona; l’hotel ha fatto forti pressioni alla squadra di operatori di strada del Comune perché si decidesse a fare qualcosa: vari clienti dell’hotel si sono lamentati di un comportamento inappropriato (si masturbava apertamente davanti all’hotel). La squadra di operatori di strada del comune aveva parlato di questa situazione durante gli incontri regolari di supervisione con il team psichiatrico dell’ospedale (CHPL), e chiesto a questo team di andare da lui e fare una valutazione della situazione.

SALUTE FISICA E PSICHICA

Verso la fine di novembre del 2015, lo psicologo del CHPL insieme con la squadra di operatori di strada del comune, ha avvicinato R. in strada. Lo abbiamo visto da lontano che camminava in giro di continuo, facendo gesti e bisbigliando a se stesso. Ha accettato di parlare con noi, mostrando una conversazione adeguata a livello superficiale, anche se bisbigliava e faceva delle smorfie mentre parlava, il che ci ha fatto supporre che avesse altri pensieri o dialoghi interni che non condivideva con noi. Ha ammesso di essere stato ricoverato in ospedale psichiatrico varie volte in passato - “sono emotivamente instabile… i medici parlano di bipolarismo...”. Ha inoltre riferito di avere una storia di abuso di droga, da quando aveva 21 anni: cannabinoidi, cocaina, LSD, ecc. Aveva interrotto la cura medica e i consulti psichiatrici all’ospedale. Rifiutava la nostra offerta di aiuto di riprenderli entrambi. Al momento è preoccupato soltanto per i suoi piedi, che pensa siano troppo gialli. Lo abbiamo invitato a venirci a trovare al CHPL (ospedale psichiatrico) e gli abbiamo consigliato di cercare “Medicins du Monde” che sarebbero stati presenti di lì a poco e lo avrebbero potuto aiutare con i suoi piedi.

INTERVENTI

R. non si è mai visto. Dato che il suo comportamento creava sempre più disturbi (atteggiamenti aggressivi, masturbazione alla luce del giorno, soliloquio, intensa agitazione), alla fine lo psichiatra della squadra del CHPL ha scritto un resoconto alle autorità sanitarie suggerendo di sottoporlo a una valutazione psichiatrica. Questo ha portato alla sua ammissione in una unità psichiatrica per un mese, durante il quale è stato possibile stabilire che aveva avuto 5 precedenti ricoveri. Il primo era stato nel 2011, con la diagnosi di gravi episodi psicotici di sovraeccitazione acuta indotti da sostanze. Gli altri hanno prodotto simili diagnosi e il suo attuale medico ritiene che abbia una psicosi tossica.

OPERATORI E RETE

Dopo la dimissione dall’ospedale, R. è stato seguito dai servizi sociali che gli hanno procurato una stanza. Ha fatto anche visita alla madre, che vive in una diversa città del paese. Nel corso di questo anno è andato all’ospedale per i consulti psichiatrici e per le ricette mediche. È pulito e il suo comportamento è più adeguato. Di recente è stato visto nello stesso posto dove dormiva all’aperto in precedenza, facendo sorgere il dubbio che abbia ripreso a stare in strada o che vada lì per guadagnare qualche soldo aiutando nel parcheggiare le auto (un modo diffuso per guadagnare del denaro).

PROPOSTE

È difficile sapere cosa fare per interrompere il “ciclo ricorrente strada / episodio psicotico grave / ospedalizzazione / un periodo di miglioramento generale / abuso di droga / strada”. Sembra che un fattore abbia a che fare con la difficoltà di R. di stabilizzarsi in un’occupazione o in un lavoro. Nel passato recente ha partecipato a un corso professionale, ma è stato espulso perché aveva perso troppe lezioni.

L’INFLUENZA DEI FATTORI PERSONALI

Una volta ospedalizzato, si è vista una remissione repentina degli episodi psicotici e può fare alcuni progressi con la sua vita. Il fatto che abbia una lunga storia di abusi di droga, e non abbia abbandonato l’abitudine di usarla lo rendono a rischio di perdere quel che ha costruito e alla fine di tornare in strada.

VALUTAZIONE GENERALE DEL casO

Al momento, R. frequenta i suoi consulti psichiatrici e prende le medicine. Potrebbe non dormire per strada visto che si presenta pulito e ordinato, il suo comportamento è più adeguato. Ma durante il giorno svolge la stessa attività che faceva prima, il parcheggiatore.

 

 

PROFILO 48G

 

STORIA E CONTESTO

Nel 2013 siamo stati contattati per madame G., seduta su una panca alla stazione ferroviaria, circondata da una miriade di borse. Abbiamo poi saputo che la donna è seguita dal servizio sociale d’emergenza, ma che non può andarci per via di una brutta pediculosi. G. ci ha detto quindi che c’era un altro centro che si prendeva cura di lei, ma abbiamo poi scoperto che non era vero.

Nel 2015, ritroviamo la rete della donna durante una riunione di rete. Questo ci permette di mettere insieme le tessere del puzzle. La donna non ha le carte in regola sul territorio belga. Ha fatto domanda di alloggio e di denaro. Sarebbe arrivata in Belgio insieme al marito. Pare che abbia la sindrome di Diogene.

Durante gli incontri successivi, la donna fa dei discorsi sconnessi, dice di essere medico, architetto, ecc.

Nel giugno 2015, dopo il passaggio in strada del giudice di pace, viene designato un amministratore dei beni. Il suo aiuto ci sarà prezioso per appurare la sua situazione sociale.

Nel 2016, il servizio sociale accetta di concedere un aiuto medico urgente. La donna continua a rifiutarsi di andare dal medico, perché dice di essere un medico anche lei. Un dottore verrà a vederla due volte in strada.

SALUTE FISICA E PSICHICA

Avrebbe avuto un ictus nel 2015

Psicosi cronica

Sente delle voci

Resta isolata tutto il giorno

Accumula gli oggetti e se li porta sempre con sé

Parla continuamente da sola

Confusione psicotica

Non si orienta nel tempo

Non è capace di seguire una procedura amministrativa

INTERVENTI

- 2015: 6 riunioni di rete

- 2016: 2 riunioni di rete

- Settembre 2016: un medico generico del centro medico dove è iscritta è andato a visitarla in strada

OPERATORI E RETE

- Centro d’igiene

- SMES

- Centro notturno

- Centro diurno

- SAMU SOCIAL

- Assistente sociale del servizio sociale

- Amministratore dei beni

- IDR

- Medico

PROPOSTE

- Tramite il medico generico organizzare un passaggio al pronto soccorso per una valutazione medica (dato che il MEO non è sufficiente secondo l’MG)

- Accelerare le pratiche sociali per ottenere una rendita - europea

 

 

PROFILO 49M

 

STORIA E CONTESTO

Nel 2015 abbiamo incontrato M. più volte, sempre nel solito posto, all’uscita di una stazione della metropolitana.

Fin da subito un servizio di rete chiede l’aiuto di un servizio psichiatrico a domicilio. Hanno fatto visita a M. varie volte in strada.

Non c’è stato avanzamento nel processo medico-sanitario. M. rifiuta ogni intervento. Decidiamo di avviare un’osservazione non urgente.

La situazione sociale è complicata e sembra impossibile riuscire a spostare altrove M. M. rifiuta ogni trasferimento. L’assistente sociale fa visita in strada a M., ma esige che M. si rechi al sevizio sociale. Gli viene assegnato un amministratore dei beni per ristabilire la sua situazione sociale. M. ha dei diritti in Belgio, ma dato che è stato radiato dal servizio sociale non ha rendite e quindi non può pagare la mutua. Il servizio sociale si è rifiutato a più riprese di emettere un attestato medico visto che M. gode di diritti in Belgio.

Abbiamo organizzato un incontro di rete e sviluppato in parallelo una rete di vigilanza (cittadini, negozianti, ecc.).

SALUTE FISICA E PSICHICA

Disturbi del comportamento

Visita di un servizio psichiatrico: nessuna diagnosi

Auto-esclusione

Scarse informazioni sulla sua situazione medica (patologia cronica?)

INTERVENTI

- Incontri in strada nel 2015

- Sviluppo di una rete informale (composta da cittadini, negozianti, ecc.)

- Servizio psichiatrico a domicilio: visita M. in strada

- Luglio 2016: riunione di rete

OPERATORI E RETE

- Educatori di strada

- Assistente sociale del servizio sociale

- IDR

- Amministratore dei beni

- SAMU SOCIAL

- Servizio psichiatrico a domicilio

PROPOSTE

- Ricovero in ospedale per mettere a punto la situazione medica e trasferimento in un luogo appropriato ai suoi problemi di salute mentale/alloggio.

- Collaborazione con l’ospedale per la presa in carico nonostante il suo rifiuto.

 

 

PROFILO 50M

 

STORIA E CONTESTO

Nel 2015 abbiamo avuto un primo contatto con M. in strada. Il suo comportamento ci ha insospettito. «…il mio corpo è rotto…» dice.

Da allora ripeterà più volte che se la cava bene da solo, che presto tornerà nel suo paese natale. M. si sente telefonicamente con la madre che non vive in Belgio. Ha dei progetti concreti, ad esempio di riavere i documenti di identità.

Nell’aprile 2016 iniziamo a seguire M. Indaghiamo insieme a lui sulla sua situazione medica e sociale. M. è conosciuto dal SAMU sociale e da un ospedale. Le ospedalizzazioni di M. non risultano. M. si mostra aggressivo e non collaborativo, non rispetta gli accordi.

Alla fine sarà ricoverato in osservazione in un ospedale di Bruxelles. I contatti con il servizio sono numerosi.

Attualmente l’assistente sociale del servizio si sta occupando di farlo tornare nel suo paese. Il contatto con l’ambasciata non sta accelerando le procedure, che sono lunghe e delicate. Infatti M. sarà in grado di prendere un aereo da solo? È possibile prevedere qualcuno che lo accompagni? E una volta nel suo paese gli sarà garantito un servizio medico? Questa situazione rimette in discussione l’accesso alle cure in Europa.

SALUTE FISICA E PSICHICA

- Malattia infettiva

- Tossicodipendenza

- Consumo di alcol

- M. dice di «cavarsela»

INTERVENTI

- Maggio 2016: richiesta di aiuto medico urgente

- Fino ad agosto 2016: in strada

- Agosto 2016: Misura di ricovero in osservazione

OPERATORI E RETE

- Infermieri di strada: Coordinamento per seguirlo in strada /rete

- Centro di accompagnamento per tossicomani. M. ci va a cercare la sua cura

- Samu sociale: M. è loro noto dal 2015 – Comportamenti difficili perché M. è spesso ubriaco

- Centro d’igiene: M. va ogni tanto a farsi una doccia

- Centro diurno: M. va ogni tanto a mangiare lì

PROPOSTE

Ritorno in Italia agevolato.

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